探秘中医的异病同治 [复制链接]

伤寒论方剂的神奇在于力简而专，只要对症准确，往往有一剂知，二剂愈，三剂已的效力。将经方运用自如的大师常称颂伤寒论方剂“效如桴鼓”，意思是意思是一敲就响，立竿见影。因此，在伤寒论中并不会见到太过复杂，动轧十几二十味中药的方剂，往往寥寥无几的几味药却疗效甚广，如甘草干姜汤。此方仅甘草、干姜二味，却是误治救逆的良方。

但经方大师们的智慧不止如此，此方还被地运用到尿失禁（遗尿）的临床治疗，与其说是经验，不如说都巧妙地运用了甘草干姜汤主证的阴阳得失机理。下面就以此汤为例，探秘中医的“异病同治”。

异病同治，是言不同病因、不同病位、不同病性证象，都可同用一方治疗。此种辨证模式，源于东汉医圣张仲景所撰《伤寒杂病论》。此书为其方书之祖，晋、唐医书多以方书形式出现。宋代林亿将其一分为二，成为《伤寒论》与《金匮要略》二书。《伤寒论》以六经病机为纲，不同证象可以同用一方治疗，体现异病同治辨证模式。《金匮》以其病名（多以证象命名）为纲，同一病名可由不同病机呈现同一证象，须用不同之方治疗，体现同病异治辨证模式；两种辨证模式纵横交织，成为一经一纬辨证体系，历代医家无不遵为准绳，沿用至今。

唐初《备急千金要方》依据仲景六经病证分类于前，病名分类于后；宋代医家根据内、外、妇、儿各科病种分类模式逐渐萌芽，严用和之《济生方》、陈自明之《妇人良方》、钱仲阳之《小儿药证直诀》相继问世，犹如雨后春笋，应时而生，成为各科分化先河。金、元以降，内、外、妇、儿、五官各科均以病名为纲，病下分证，从此《金匮要略》所创同病异治辨证模式，日趋成熟，得到传承。然以方证病机为纲进行辨证，仍然受到重视，明代《景岳全书?古方八阵》成为首开以法统方先河。因以大法统方，所列之方并未根据脏腑病机进行分类，学者只能以其方证病机为纲，不如仲景《伤寒论》以其病机为纲隶属六经，可使学者知道每方所治证候病机源于何经，定位比较明确。

有鉴于此，余撰《中医治法与方剂》以其脏腑解剖、生理为据，以其发病机制为纲，进行辨证，成为据证析理，据理立法，以法组方，随证选药，环环相扣，希望仲景所创异病同治辨证模式，得以发扬。由于《伤寒论》仅以风寒病因为主，涉及范围有限，此书包含外感六淫、内伤七情、不内外因在内，范围非常广泛。仅凭一孔之见，一人之力，想要一蹴而就，谈何容易。在此衷心希望学者去其书中谬误，补其不足，使其逐渐完善，能与各科同病异治辨证方法并驾齐驱，优势互补，余无憾矣！

前言异病同治，是言不同病因、病位、病性证象，均可使用同一病机之方治疗。今据上述三个方面举例说明，意在举一反三而已。

病因不同，可用一方治疗

古人所制之方，不同病因出现相同证象，只要病机相同即可同用一方施治。《伤寒论》所列白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米组合而成，体现清热生津之法。是为寒邪束表，津气不能外泄，阻于阳明肌腠，气郁化热，热盛伤津，成为气分热盛，发热、汗出、口渴、脉洪有力而设。然其暑热、暑温随其大气侵入肺脏，妨碍肺卫宣发津气出表，阻于阳明肌腠，气郁化热，热盛伤津，成为气分热盛，发热、汗出、口渴、脉洪有力，亦可同用此方清其气分之热，而使热去津回。盖因同属气分热炽，热盛伤津机制故也。

《伤寒论》所列调胃承气汤由大黄、芒硝、甘草组成，体现泻热通腑之法。是为寒邪束表，津气郁于阳明肌腠之间，气郁化热，胃肠所输之津为其肌腠所化之热耗损，胃肠津枯，传导失常，成为大便秘结而设。然其温邪上受，首先犯肺，气郁化热，热盛耗损胃肠输来之津，肠道津竭，成为大便秘结。虽然病因有所不同，热盛伤津机制则一，因此可用一方治疗。以上所举两方，体现病因不同，机制相同，异病同治辨证模式。

病位不同，可用一方治疗

五脏经隧均由肝系筋膜构成，是其气血津液升降出入之路。任何一脏经隧弛张异常，均会影响气血津液流通异常，从而呈现不同证象。《伤寒论》所列四逆散用柴胡、枳实、芍药、甘草组成。体现柔肝缓急，调气行津之法。是为经脉挛急，津气阻滞而设。由于经隧挛急部位不同，证象亦就随之而异。肺系气道挛急而呈喘咳；心系血隧挛急而呈肢冷、心悸；肝系胆道挛急牵涉胃腑而呈腹中疼痛；脾系肠道挛急而呈下利后重；肾系尿路挛急而呈小便不利，均可使用本方。

原著所谓“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，四逆散主之”即据经脉挛急，气血津液流通不利设也。此方与前“中医学理体现五个特点”一文所列桂枝汤，均为仲景示人经脉挛急，营卫不和是其众多证象共同机制，所以证象所见病位虽然不同，可以使用一方加减治疗。

以上两方，体现病位不同，机制相同，可以同用一方治疗，成为异病同治辨证模式。

证象不同，可用一方治疗

《伤寒论》所列小柴胡汤，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、甘草、大枣、人参七药组成，是为少阳三焦卫气虚损，腠理空虚，寒邪从表入里，客于少阳三焦半表半里，筋膜紧张，气郁化热，津凝为湿而设。由于少阳三焦是由肝系筋膜与其膜外腠理组成。外通肌表，内连脏腑，上连心主，下连肾系，上下内外，无处不有，是其津气升降出入之路。一旦发生病变，证象涉及上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾各系。

《伤寒论》谓：“伤寒、中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”即为邪踞少阳，证象见于三焦而设。以此和解少阳，众多证象即可消失。《伤寒》、《金匮》用此方多达十九条，足以证明异病同治之理，可以应付无穷病变，实有其理在焉。

《金匮要略》泻心汤由大黄、黄芩、黄连三药组成。是为心肝热炽，由气入血，迫血外溢，吐血、衄血而设。方用芩连清心肝气分之热，大黄清泻气血之热，下行而从肠道外出，使其热清血宁而吐衄止矣！吐、衄均为上中两焦血络破损，血溢脉外。方中大黄泻下荡热，釜底抽薪，能呈事半功倍之效。

后人借此治疗中风猝倒，癫狂诸疾而效者，盖诸疾皆因气郁化热，血随气逆，升多于降，以致心神不宁。此方根据上病治下，釜底抽薪之功，使其气血升降正常，其疾可愈。外科用此治疗疮痈疔疖，跌打损伤，则因所用药品均具清热解毒作用，大黄又可活血行瘀，与其热毒浸体，血瘀血结机制相符故尔。

由此可见，不同证象可用一方治疗，又与一方是由数药组成一药具有多种效用有关。以上两方证明不同证象只要病机、病性相同，可用一方治疗，体现异病同治辨证模式。只需掌握每方机制及其药物功效，即可应用自如。

不仅如此，如果一证是由多种病机所致，亦可综合各种病机组合成方，运用之妙，存乎一心，由此可见一斑。古人流传一方多用之方，浩如烟海，不胜枚举。若欲成为上工，为国争光，走出国门，不妨以此为其源泉。

综合上述，一切病变，都与脏腑经脉弛张异常，气血津液盈虚通滞有关，惟有掌握异病同治之理，才能应付无穷病变。近来片面强调内外妇儿各科同病异治辨证方法，误矣！在此喋喋不休，意在证明两种辨证模式，一经一纬，缺一不可，知我罪我，让人评说去罢。

甘草干姜汤为什么能治尿失禁（遗尿）呢？当然能治并不代表包治，因为尿失禁可能有很多原因引起，但只要符合甘草干姜汤的主证机理，就可以“有是证用是方”，包括但不限于伤寒论条文中所讲误治致厥的问题。

先看三个医案：病例1：患者，张某，男，51岁。年11月14日诊时，面色白，脉寸浮尺弱，早晚恶寒，四肢乏力，口不渴，早晚咳嗽时吐白沫，时而小便濒数，渐成夜间遗尿。自述年3月因劳动后，贪凉饮冷水一杯，继则咳嗽，夜晚遗尿逐渐增多。开始在他医处以肾虚、脾虚治疗，服六味地黄丸、归脾丸、缩泉饮之类长达半年之久，时愈时发。予以甘草干姜汤：炙甘草15克，干姜(炮)8克，忌冷饮食物类。一剂煎服后，当晚遗尿减少，续服7剂而愈。后改用六君子汤加炮姜服之，稳固疗效。循访未见复发。病例2：患者何某，女，40岁，年2月16日来我处治疗。中等身材，体型偏瘦，苔白湿润，脉浮紧，胸闷，喘，厌食，口不渴，咳嗽发热汗出，夜晚遗尿。自述生第三个孩子时，产中受寒，咳嗽治好后，一遇风寒即咳嗽、遗尿，气喘加重，渐至夜间尿液自流，更觉苦闷不堪。先予以小清龙汤加石膏煎服，一剂药后热减汗止，咳嗽渐退；连服两剂后胸舒能食，但夜间遗尿，时而口吐白沫，遂改用甘草干姜汤：炙甘草15克，干姜(炮)10克，水煎服，忌冷饮食物类。两剂后白沫少，夜尿渐少，再以原方连进5剂后，再无有夜间遗尿。若遇感冒咳嗽，遗尿亦不复发。再看一例：患者30岁，为赤峰来京打工者，病2月，服专科药1月多，症有增无减，且使生活拮据。症见：尿急、尿等待、小便频数，夜尿6一7次，手足逆冷，口中和，舌苔白，舌质暗，脉沉细。给予炙甘草12克，干姜10克煎服。二周后特来致谢，知其痊愈。这就很奇怪了，这个甘草干姜汤在伤寒论里明明是用于外感伤寒误用桂枝汤攻表而导致”咽中干，烦躁，吐逆，谵语，脚挛急”的厥逆证。这是一种阴阳两气大伤，阴中无阳，阳中无阴，阳不制阴，津液大失的一种病证，是一种表里两虚的病人发汗发过头后出现的阴阳两失表现，这已经不是阴阳不调的问题了，是阴阳双失，所以上为热乱，中为满逆，下为挛急（脚拘紧或抽筋状）。这个时候用甘草干姜汤是用炙甘草干姜温中而壮其脾阳，又用炙甘草温上壮胸阳。干姜又助炙甘草一力而使用津液通过全身，以润所生之阳。所以误治的厥逆得阴阳双补而解。照这样的机理怎么也不会与遗尿这样的问题搭上关系，真是让人百思不得其解。细究其治则出处，原来《金匮要略》（此书其实也是伤寒论的一部分）在肺痿肺痈咳嗽上气篇说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿、小便数所以然者以上虚不能制下故也，此为肺中冷、必眩、多涎唾、甘草干姜汤以温之。”看来用甘草干姜汤治遗尿这样小便失禁的情况还是出自仲师之手，经方大师们的用法还是有据可依。这三例医案使用甘草干姜汤均得效验，其中有脉浮的有脉沉细的，说明患者有的还有表证，有的则没有；不渴说明有里寒；遗尿或小便频数说明膀胱阳气不足，对所蓄之水气化不力。综合所有症状，显然是里寒症状较多，这是一种典型的虚寒。因为身体虚，免疫力不够强大，不能在表皮发作起来，身体又虚又寒，可见病的主证已经不在体表了。这种情况跟上面所说的误治同而有异。相同的是体虚阳气不足，不同的是误治是津液大失引起的干、渴、挛症状，而遗尿则是水气不化。仔细再揣摩一下，这里的不同其实有一个大同就是：无论是津液大失，还是水气不化，都是津液失调！无论怎么说，这里遗尿的情况肯定是阳气不足了，这个时候如果开什么六味地黄丸、八味地黄丸来补肾的话，肯定把阴阳的方向搞错了，因为这些药是用来滋肾阴的，不会去除里寒。所以第一个案例中“开始在他医处以肾虚、脾虚治疗，服六味地黄丸、归脾丸、缩泉饮之类长达半年之久，时愈时发。”那么病位不在体表在哪里？这个里寒到底里到什么程度？需要补哪里的阳气？这才是解决问题的关键机理。这个机理黄帝内经《素问·至真要大论》已经讲过“诸病水液、澄沏清冷、皆属于寒”而《诸病源候论》则进一步认为：“此由膀胱虚冷，不能制约于下故也。”《景岳全书》讲：“小水虽于肾，而肾上连肺，若肺气失权，则肾水终不能摄。”故治水者，必先利之，治肾者，必先治肺，温肺化水(饮)固护周身，所谓治水(饮)者，肺、脾肾、三脏也。甘草(炙)能温中、温上，干姜(炮)能温散、温中、温三焦，此二味平阴阳、和营卫。如果从大师的解释去看并不好理解，如果从阴阳五行的角度去行就好理解了。脾胃属土，津液尿液汗水这些均属水，阴阳五行里，土是克水的（这里的克是调节、理顺、制衡的意思），土没有问题，水才不会泛滥或干涸。所以水的问题严重了，首先是脾胃出了问题。所以当出现里寒水证的时候，首当其充就是强脾胃。要补的阳气首先补脾胃的阳气。怪不得胡希恕在解本方时，联系了《金匾·肺疾肺痈咳嗽上气》篇及《金匾·水气病》篇讲解，明确指出甘草干姜汤是治里虚寒太阴病之剂。太阴病，就是脾的问题。由此看来，伤寒论真是不简单，区区二味药，蕴含了阴阳五行，人体津液流转机理等复杂的问题。当揭开一切表面迷惑人的烦杂病证后，才会发觉这里的阴阳之道。

二味药，可救误治之厥，也可止遗尿之苦，不由得让人感叹中医“同病异病同治，异病同治”的神奇伟大，又惊奇于大道至简单，万宗归一。如果连两味药的经方都不懂，我们还如何谈其他的经方？

有很多感冒，无论是病毒性的还是细菌性的，大多数是通过口鼻传播，尤其通过鼻腔吸进肺里面之后，要是这个人抵抗力较弱，外邪进入呼吸道，容易引起上呼吸道的炎症感染就叫做感冒。现代医学里诊断为上呼吸道感染。是呼吸道的炎症，主要症状就是我刚才讲感冒的这些症状，实际上都是来源于“肺气通于鼻”这样一种思路。所以我们看到的有很多治疗鼻炎的方法很有意思，中医这个思路可以启发大家，很多治疗鼻炎的方子，实际上也是治疗感冒的方子，治疗感冒的方子用于治疗鼻炎有没有效果呢？只要用对了也非常有效果。因为它是一个病机。所以在这里需要跟大家串起来讲。就是这个病机只要一样之后，不管外在表现是什么样，只要病机一致了之后用上这个药，一样能好。所以我在临床上习惯用桂枝汤，或者小青龙汤来治疗鼻炎。这两个方剂在大多数的医生手里，不是用来治疗鼻炎，用来治疗感冒。《伤寒论》里讲外感里有伤寒，有中风，都属于太阳经病。伤寒用麻黄汤；中风就是说这个人有“出汗、发热”这种情况，用桂枝汤进行治疗。桂枝汤再加上厚朴、杏子就是用来治疗中风里还伴有咳嗽的。这里的中风，我需要跟大家讲一讲，不是我们普通意义上脑出血，脑血管意外的中风。指的是身体中了外感风邪，这种病叫太阳中风。这种情况用桂枝汤来治，实际上表现就是有点感冒。按照现在医学来讲叫做感冒，这个感冒就用桂枝汤来治疗。桂枝汤不仅是治疗感冒，病机比如说肺窍不通，肺气不宣，它是针对的这种病机。这个时候，如果同样具备这种病机的鼻炎、过敏性鼻炎也可以用桂枝汤来治，这就是中医学经常讲的一个思路，叫做异病同治，就是有差异的不一样的病，用同样一种方法来治，叫异病同治。桂枝汤既可以治疗感冒，又可以治疗什么鼻炎。这一点就很有意思，很启发人。这就说明一点，就是中医的辩证思路，是需要辨别这个人的病机，病证。把这个辨别比较好了之后，同样一个桂枝汤按照临床上我的经验还可以治疗女性的手脚凉、宫寒痛经等疾病。同时还可以治疗过敏性皮肤病。像我以前治了我的一个亲戚，一个爷爷，他每年到了冬天，浑身痒痒，很难入睡，实际上就是风气。用桂枝汤来进行治疗，协调营卫，气血通畅了之后，风气祛除了，他就能安然入睡了，也不痒了。所以病机都是相同的。我刚才讲的仅仅就是举了几个例子，桂枝汤可以治疗感冒，也可以治疗鼻炎，也可以治疗皮肤瘙痒，也可以治疗女性痛经、手脚凉、宫寒，可以治疗这四个病。都是用同样的药，同样的方子来治，因为这四个病符合同样的一个病机，就是营卫不和，太阳中风，或者叫做肺气不宣，经络有寒气，被寒气所侵袭。它们的同样一个病机只要符合了，都用桂枝汤来治。这就是为什么很多人不理解说：“你开的药方其实就是简简单单的那几个药，来回来去，捣鼓来捣鼓去用，就能治疗这么多疾病，不仅是外感的病，还有内伤的病病，妇科的病也能用这些方子来治，这是什么原因？”其实，《伤寒论》的作者叫张仲景，是汉代著名的医生，我们后世中医学家把他封为医圣。他的一部著作叫《伤寒论》，《伤寒论》里边讲究六经辨证。六经辨证里有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、厥阴病、少阴病，这叫六经辨证。六经辨证，就是用六经的药来统摄全身的病。这个学问要讲起来就非常深了，因为这是一套很深刻的学问，叫伤寒。在中医历代医学家里，每个医学家都会非常重视这部经典就是《伤寒论》，《伤寒论》里张仲景经常用的药，也就是多种药。用药很少，没那么多。他经常用的方剂也就是那么十几、二十几套方子。我们不断把它分别为类方，像柴胡类方就是以小柴胡汤、大柴胡汤为代表，这一类的方子。还有桂枝类方，以桂枝汤为代表了，桂枝加厚朴杏子汤，桂枝去芍药新加汤，还有桂枝加附子汤，桂枝加葛根汤等等，很多。这就是一共十几类的类方。就是用这十几套，就相当于我们看像金庸写的武侠小说，你就会感觉到，其实张仲景的这套武功特别像降龙十八掌。其实就是十八套武功，十八套章法，但变化多端，在这里面有加减化裁，但是万变不离其宗，就是这十八套来回来去的用。这十几类类方，然后里面还有一些方剂和药物的细微的变化，把它加减化裁，就好像每一个章法里又划出十八个章法。它里边有很多变化，但是万变不离其宗，都离不开六经辨证。这就是张仲景的这套学问，非常严谨，非常科学。