跟刘渡舟学用经方葛根汤 [复制链接]

(一)刘渡舟先生用葛根汤的思路与手法

刘渡舟先生用葛根汤的主要手法有以下几点/p>

第一，根据仲景原方证所述，用葛根汤治疗颈项疼痛、颈背强急、颈项背部酸痛等，用方的指征是，凡疼痛强急的部位在颈项或颈项附近，经络分部在太阳、阳明经，证见口中和、舌苔润，无汗者，就用葛根汤。即使没有典型的恶寒、发热等麻*汤证，也用之。

值得重视的是，刘渡舟先生用葛根汤绝不受西医诊断的影响，即使是高血压病、冠心病，只要有颈项痛强，只要辨方证是葛根汤证，就用葛根汤治疗。特别是高血压病，不少患者在高血压病的基本症状中，多伴有头痛、颈项强硬，遇此，刘渡舟先生常用葛根汤。他认为本方虽然有麻、桂发散升散，容易动阳，但其与葛根辛凉配伍，则可疏通经脉，再与芍药甘草配伍，则善解除经脉血管的痉挛，因此，高血压病绝不禁忌葛根汤。

第二，用葛根汤治肩背拘紧疼痛者。肩背与太阳经脉有关，凡是肩背痛、舌不红，苔白润，无汗者，辄用葛根汤。

第三，用葛根汤治疗强直性脊柱炎表现为葛根汤证，此病疼痛主要发生在髋关节与骶骨，虽无颈项强痛等葛根汤证的特征性表现，但病变在足太阳膀胱经，如口中和不渴，舌不红苔白滑，无汗者，则为寒邪凝滞太阳经脉，就可用葛根汤发散风寒、解经脉肌肉挛急疼痛而治疗此病。

第四，根据葛根汤中葛根善于解肌，芍药、甘草善于解痉挛，麻、桂善于发散风寒而止痛的特点，常用葛根汤治疗神经痉挛性疾病，如眶上神经痉挛之眼肌抽动症。

第五，用葛根汤治疗运动神经元损伤之肌肉萎缩，肢体疼痛。这种病肌肉萎缩而疼痛明显，葛根汤解肌肉凝滞而止痛，故用之。

第六，关于葛根汤的煎服法，刘渡舟先生多严格遵守仲景的煎服法，用葛根汤时强调要先煎麻*、葛根，去上沫，然后再纳诸药。认为这样，一方面可以缓麻*、葛根的辛散之性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面可以减弱麻*走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。(《刘渡舟伤寒论讲稿》)

第七，关于麻*及其他各药的用量，刘渡舟先生认为，葛根汤不是麻*汤加葛根，是桂枝汤加麻*、葛根而成。如果用麻*汤加葛根，麻*汤发汗力强，如再加葛根，则升阳发表作用更强，恐怕汗出太多。用桂枝汤加麻、葛，则既可发散风寒而解肌，又可因其中的芍药、甘草、大枣滋阴血、护胃气而缓经脉之急，不会造成过汗伤津。基于这一认识，刘渡舟先生用葛根汤时麻*的用量特别谨慎，只用3g，或4g。而葛根常用14~16g；桂、芍常用12g，有时用14g。这一点是值得留意的。

(二)学习理解与临证感悟

1.方证对应与抓方证的特征性症

葛根汤方本方是桂枝加葛根汤再加麻*，因无汗，故加麻*、以麻*、桂枝相合发散风寒而发汗。因颈项强几几，故加葛根，以解颈项经脉挛急。葛根另有升阳止下利的功效，加葛根也治太阳与阳明合病的自下利。陈慎吾先生认为，本方是麻*汤与桂枝汤合方，分量加重，又去杏仁、加葛根。本方证为麻桂证较重，无杏仁证而有葛根证者。(《陈慎吾伤寒论讲义》)陈慎吾先生的这一认识是颇有见地。

葛根汤证“太阳病，项背强几几，无汗，恶风”者(《伤寒论》第31条)。“太阳与阳明合病”，“自下利”者(《伤寒论》第32条)。“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉”者(《金匮要略?痉湿暍病脉证治》第12条)。

葛根汤证的特征性症(主证)凡外感病，只要发热，恶寒，无汗，而项背强痛者，则为葛根汤证。如葛根汤证并见便溏、腹泻者，也是葛根汤证。凡是杂病，只要见到颈项、项背强痛，或太阳经与阳明经所过部位肌肉、关节痉挛疼痛，无汗，口中和，舌润苔滑者，则可用葛根汤。

2.辨方证的疑难点

(1)葛根汤所主下利的特征：葛根汤所治下利具有鲜明的特征，这就是，下利而须有葛根汤证的表现。其下利或为腹泻，或为便溏，但必须伴有发热，恶寒，无汗，颈项、项背强急疼痛等葛根汤证。

(2)葛根汤证的拓展：从《伤寒论》第31条看，葛根汤证以“颈项强几几”为特征性表现。不过，从临床实际看，葛根汤的运用并不局限于此。项为阳明经所过部位，颈为太阳经所过部位，只要风寒之邪郁闭于太阳、阳明两经，其经气凝滞不通，表现为经气不利的疼痛、强硬、痉挛者，均可用葛根汤治疗。

3.几点特别体会

胡希恕先生《经方传真》葛根芩连汤方后，附有5首葛根汤加味方。分别是:葛根加生石膏汤、葛根加桔梗汤、葛根加薏苡仁汤、葛根加术附汤、葛根加苓术附汤。这5首葛根汤的加味方均来源于《皇汉医学》。除此，《皇汉医学》记载的葛根汤加味方还有:葛根加枳实桔梗汤，葛根加桔梗石膏汤、葛根加术汤、葛根加苓术汤、葛根加大*汤、葛根加桔梗大*汤、葛根加桔梗薏苡仁汤等方。我们遵照胡希恕先生的介绍，参考《皇汉医学》原治证，试用这些葛根汤加味方，对其中2方有较深刻的体会，现介绍如下。

(1)葛根加石膏汤：《皇汉医学》载:“葛根汤加石膏20-g，煎法用法同前。”主治为:“本方可作为葛根汤与白虎汤合方，故治葛根汤证之有身热，头痛，咽痛，烦渴等症。”胡希恕先生特别推崇葛根加石膏汤，其用法是，“于葛根汤加生石膏45-g，煎服法同原方。治葛根汤证口舌干燥者。”

我们在临床上常仿此法，以葛根汤加生石膏，治疗葛根汤证口舌干燥，或口渴者，发现有很好的疗效。此法治疗外感发热，解热作用极佳。此法治疗杂病见葛根汤证而口干或渴者，也有良效。

(2)葛根加苓术附汤/p>

胡希恕先生对葛根汤加苓术附法有深刻的体会，其用法是，葛根加术附汤:于葛根汤加白术、附子各10g，“治葛根汤证而关节疼烦者。”葛根加苓术附汤:于葛根汤加术附汤再加茯苓10g，“治葛根加术附汤证而有茯苓证者。两方对于腰背拘急痛尤效，试用于脊髓炎亦有良效。”(《经方传真》)

遵照胡希恕先生的经验，参考《皇汉医学》的记载，我们常用此法治疗寒湿肌肉关节疼痛，发现有很好的疗效。

胡希恕先生运用葛根汤的经验另有两点值得重视：其一，胡先生在《经方传真》与《胡希恕伤寒论讲座》中反复强调，根据他自己的经验，葛根汤对于外感咳喘须发汗者，用之机会颇多，其发热无汗而恶寒剧甚者，不问项背急与否，多用此方。也就是说，咳喘见于外感恶寒恶风特别甚者，需用葛根汤。这一经验我们在临床上曾反复验证，实可谓胡希恕先生的经验有得之见。其二，胡生认为根汤可以治没有表证的腰痛，“如腰劳损，与本方治之屡验。”其根据是，《神农本草经》谓葛根主“诸痹”，认为凡是痛、痉、痹，皆得之“肌不和”，均属于痹，可用葛根汤治之。这一点，我们已经有深刻的体验。