岳洪忠论光电结合中西医治疗*褐斑
*褐斑的西医概述
*褐斑的发病机制十分复杂,目前认为可能与下列因素有关：紫外线照射、化妆品、内分泌失调、遗传、药物、氧自由基、局部微生态、机体系统性病变、妊娠、情绪波动等。根据来源把它们分为外源性病因和内源性病因两大类。1、外源性病因(1)紫外线照射日光照射被认为是最重要因素。高空中臭氧层逐年稀薄，阻挡紫外线的作用日益减弱。紫外线对人体伤害亦逐日增加，这与色素斑的增多密切相关。(2)化妆品及某些外用药物化妆品中某些成分如氧化压油酸、拘橼酸、水杨酸盐、重金属元素、防腐剂、香料、染料甚至蜂蜡基质有关，尤其是劣质化妆品危害更大，外用皮炎平、肤轻松、恩肤霜等外，外用维甲酸类制剂既可治疗*褐斑，也能诱发*褐斑。(3)炎症性因素皮肤发生炎症时，在炎症消退后，常常会留下轻重不一的色素斑。如接触性皮炎、晒伤、红斑狼疮、湿疹、银屑病、玫瑰糠疹、扁平疣、脂溢性皮炎、日光性皮炎、痤疮等。(4)物理性因素物理性因素引起色素斑的现象很多，热辐射、冻伤、晒伤、烫伤、搔抓、摩擦等均可引起色素斑。还有换肤疗法，表皮保护层反复受损，皮肤屏障作用遭到破坏。
皮肤微生态失衡近年发现*褐斑皮损区暂住菌明显发生改变，如出现产色素的微球菌、棒球菌及需氧革兰阴性杆菌。菌群之间存在着共生与拮抗作用，参与表皮脂质膜的形成，构成皮肤生物屏障，并且可以营养皮肤，参与皮肤细胞代谢。皮肤本身有维持生态平衡的能力，如果宿主的皮肤、环境和菌群之间处于不协调状态即微生态失衡，就会造成皮肤的病理损害。有作者应用定位、定量和定性的方法对51例*褐斑进行了微生态研究，发现产生褐色素、橘*色素的微球菌、棒球菌及需氧革兰阴性杆菌显著增加，而常住痤疮丙酸杆菌明显减少，提示皮肤菌群的改变，细菌产生色素的吸收和沉积参与了*褐斑的形成。2.内源性因素所谓内源性因素是指人体内的某些疾病，如内分泌失调、妊娠、口服或注射某些药物、遗传、微量元素缺乏、精神因素及其他因素等等。(1)内分泌失调内分泌失调目前被公认是发生*褐斑的主要原因。如*褐斑在月经期其色素斑时深时浅，随着经期变化而变化。还有人报告，妇女在妊娠期或在妊娠期前后面部出现*褐斑，其发生率为30%—70%不等，分娩后约87%的患者色素斑可以减少甚至消失，其他如肾上腺皮质机能亢进、或减退、甲状腺机能亢进或减退、垂体功能亢进和性腺性疾病的患者，均可发生*褐斑
(2)遗传因素过去认为*褐斑是一种后天性疾病，与遗传无关。但近年来已有资料报导与遗传有关。。有人对例*褐斑患者治疗过程中发现，有家族史者要占到30%以上。还有人报告28例男性*褐斑患者，其中70%有家族史，认为遗传因素是男性*褐斑的主要原因。(3)子宫、卵巢等妇科疾病*褐斑患者多见于女性，男女性别之比1：6.5或更高。与某些妇科慢性疾病有一定关系，如月经失调、痛经、子宫附件炎、不孕症、乳房小叶增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈炎及其他女性生殖系统疾病，均可发生面部色素斑。(4)肝胆疾病某些肝病如肝硬化、慢性酒精中*、尤以胆汁性肝硬化更明显。色素沉着呈棕红色，分布广泛，暴露部位更明显。这种色素沉着的病因尚不清楚。(5)情绪因素*褐斑与情绪变化有关，精神抑郁常常导致色素加深。*褐斑患者常见的情绪变化主要有易怒、抑郁、神经衰弱等。因为患者发病后情绪低落、痛苦焦虑、孤僻寂寞、急于求成、失望泄气等不良心理，而这些情绪又可进一步加重*褐斑的病情。有人报告2例情绪抑郁所致的*褐斑病例，他们均是在失去亲人2月后，由于极度悲痛和情绪低落而诱发的。(6)微量元素异常微量元素对*褐斑的发病亦有影响，有报告*褐斑患者血清铜、锌、铁和镁等微量元素值浓度不正常。已证明酪氨酸酶催化酪氨酸形成黑色素的能力与铜离子的数量成正比。血清铜水平升高可使皮肤酪氨酸酶活性增加，色素沉着增加而发生*褐斑。(7)氧自由基生物体内存在内源性的自由基，为人体生化循环中的代谢产物，它们的蓄积能对生物膜、核酸、胶原蛋白和生物酶等造成多种损伤。人体内有许多氧自由基清除剂，而*褐斑患者这一调节系统可能存在某些障碍。自由基的清除剂种类较多，除了酶类抗氧化剂外，还有一些非酶类抗氧化剂如胡萝卜素类、维生素C、维生素E等。任何单一的清除剂都难以清除体内所有过剩的自由基，清除剂之间需要联合起来，协同清除自由基，才能抑制*褐斑的发生。(8)其他结核病、银屑病、神经官能症等病患者也常发生本病。另外，*褐斑是脑瘤患者中最常见的色素沉着病。除面部以外，亦可发生其他部位，发生率7%。长期服用某些药物如冬眠灵、麦山妥英、苯妥英纳、二苯乙内酰脲、安替舒通等可诱发*褐斑。其机制不清。维生素C、A、B12等缺乏，均易致褐斑。
传统医学对*褐斑病因的认识1.外邪侵袭六淫之中风邪、暑邪最易引起面部色斑。风为六淫之首，常为外邪致病的先导。《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之”。说明风邪致病常伤及人体的头面。近代医家徐宜厚氏认为：治疗*褐斑要本着“风邪入皮肤，痰饮积脏腑”之说。化妆品的增色副作用、产色素的微球菌、染发剂过敏及其它急性炎症后留下的色斑等，中医学都归纳为“风”的范畴。暑性炎热升散。夏季日光最易伤及皮肤，产生色斑。如紫外线照射所引起的*褐斑归纳为“暑”的范畴。2气血失调人体以脏腑为本，气血为用。气为血帅，血为气母。气能生血，气能行血，气能摄血，血能载气。气行则血行，气滞则血瘀，气虚则血亏。，因此，气病则血病，血病致气病，不论是气血亏虚还是气滞血瘀都会发生色斑。3情志不随肝气郁结，情志不畅则气滞不行，随之肝经疏泄功能失常。气滞血瘀，或气不布津，津停痰阻。从而使得气血不能温煦肌肤，颜面变生色斑。4瘀血阻络气血郁滞，气滞则血流缓慢而成瘀。，血瘀又使气滞加重，互为因果。气血瘀滞引起的色斑多为青黑色，且病程长，顽固难愈。5脏腑失调*褐斑的颜色一般以*、青、黑为主。*属脾，青为肝之本色，黑色责之于肾，故病机变化与肝郁、脾虚、肾亏密切相关。6肝肾不足先天不足，后天失养或消耗太过，日久肝肾精血不足，脉络空虚，肌肤失养；或者虚火上炎，热结于内，熏蒸肌肤。二者相结合使颜面皮肤干燥而发生色斑。如《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽。7脾胃虚弱由于饮食不节或情志不调，日久损伤脾胃，脾失健运，气血不足，肌肤失养。中州不运则升降失司，清阳不升而浊气上泛，蕴结肌肤，所以，常患脾胃病的人容易产生颜面色斑。这类色素斑常表现为淡*色，范围往往较小，伴有萎*、乏力等症。8冲任失调由于先天不足或者大病久病之后失于调养；或者多孕多产，房劳过度，肾气受损；饮食不节，损伤脾胃，中气不足，统摄无权；或情志内伤，肝气郁滞，阻碍气机，损伤冲任。导致冲任失调，致气血不能上荣，产生颜面色斑。9肠虚便秘废浊内停。生理功能正常时，清阳出上窍，浊阴出下窍，清气主升，浊气主降。升降出入，各循其道，方能神清气爽，颜面光洁滋润。如果脾不运化或肺失肃降，导致浊气不降，清气不升，废浊杂物排泄不畅，精微物质不能化生，颜面失养而发生*褐斑。所以*褐斑常伴有大便不通或痰饮内停的表现
有医者选择万方、维普数据检索软件,检索筛选出名老中医治疗*褐斑。结果:出现频数最高的证型为肾阴亏虚型和肝气郁结型,肾在病位证素中出现的频数最多,其次为肝,脾居第三位,三脏占病位证素总频数的78.8%;病性证素中血瘀证出现频数最高,占总频数的21.7%,与气血有关的证素占69.4%,主要是气滞、气虚、血虚、血瘀、血热。结论:多数名老中医认为*褐斑病位常累及肝肾脾,病性多表现有血瘀,病变多与气血有关。内治、运用活血化瘀药、从气血着手治疗是名老中医治疗*褐斑的重要的方法。名老中医治疗*褐斑辨证准确,疗效颇佳,具有较强的示范性,因此,从名老中医治疗*褐斑的经验中进行*褐斑证素特征的分析,寻找规律,对*褐斑的临床治疗有一定的指导作用。
形成*褐斑的因素主要有：
★紫外线★皮肤类型★遗传★化妆品使用不当★外用药★睡眠★口服避孕药★慢性性疾病
分型：根据*褐斑皮肤情况分型①真皮型-皮损位颜色明显深真皮型（占70）②表皮型-皮损位颜色明显较浅③混合型-以上两型表现均有根据激光治疗和发病机理由昆明医学院何黎教授划分为四型①色素型（M）：由黑色素(Mekanin)为主导的类型②血管型（V）：毛细血管（Vascular）溢、裂、扩张的类型③色素优势型（M＞V）：M、V的作都有，但是M大于V④血管优势型（V＞M）：V、M的作都有，但是V大于M
★综合治疗方式
科医人王者之冠（完美脉冲OPT技术）
净肤镭射.（Q开关激光）
果酸.
皮肤养护.
中西医药物结合
疗程化的理念.
治疗总纲：
1.光电类治疗
一.强脉冲光（OPT）王者之冠根据顾客fitzpatrick光生物学分型，皮肤颜色，以及皮损位置和皮肤的颜色深浅等设置合适的参数，一般选择nm,nm,nm,nm等滤光片。选择合适脉冲数和间隔时间以及能量，术后根据患者情况可冷喷，面膜，冰敷等，之后涂抹日晒防治霜（贵州绿太阳药业，苗药，国药准字）可以有效的防治色沉和日晒以及治疗后的可能遗留的热损伤等术后问题。建议每次治疗间隔3-4周一次，六次为一疗程。
净肤镭射
二.C6调Q激光:根据患者的皮肤肤质，颜色深浅，皮肤类型设置参数，一般参数设置：光斑6-8mm;能量1-2j/cm2.疗程：两周/三周一次，十次为一个疗程。所有操作均由医师亲自完成，治疗疗程中密切观察患者皮肤的变化以及反应，可以随时调整参数，以避免对皮肤造成不必要的伤害。疗程的定制要切合患者皮肤的实际情况来设定，不可盲目随意的制定，避免激光过度治疗所造成的皮肤损害。
低能量射频、弱激光：增强吞噬细胞功能：
射频光热效应设备:促进色素颗粒转运
三种治疗方法可以相互交替进行治疗，根据患者的皮肤情况制定不同的疗程。
五．光电治疗结束后，除了必要的冰敷冷敷和面膜敷贴，我都会建议患者外用日晒防治霜（贵州绿太阳药业出品，国药准字）成分：金银花，杠伴归，垂盆草，鸭跖草，玉竹，天冬，灵芝，紫草，薏苡仁，芦荟，蜂花粉等。功能主治：清热解*，凉血化斑。用于防治热*灼伤等
防晒指数：（SPF值）18-24，适合各种类型的皮肤
适应症：对日晒斑，*褐斑，雀斑，妊娠斑，重金属沉积斑，均有淡化消除作用。
对激光术前术后的作用：预防热损伤以及抗炎，有效防治灼伤皮肤引起的刺痛，痒，痛，肿胀，脱皮等症状，有抗过敏作用，具有消肿，镇痛，促凝血作用
中西医结合治疗
在进行光电类治疗的同时，同时根据患者的皮肤不同情况，给予西药和中药制剂的联合治疗。
★治疗方式：1.血管型和色素血管混合型给予氨甲环酸片，每次一片，一天一次，连续两个月一疗程。维生素C。维生素E各一粒，晚上服。
同时根据患者体质和症状，分别口服★润伊容胶囊（云南良方药业有限公司，国药准字）以及★红花逍遥胶囊（云南楚雄天利药业有限公司，国药准字）
药理作用：润伊容胶囊组方中柴胡、白芷、川木通、大血藤等药合用，活血补血、舒肝益气、祛风除湿，和解表里。集中锁定药物有效成份，调和气血，疏通经络，调节改善机体内分泌。平衡体内雌激素，分解黑色素，减轻色素沉着。调和气血，平衡机祛斑润肤。一次二粒，一天三次。同时服用维生素C。维生素E各一粒，晚上服
药理作用：红花胶囊组方中当归白芍白术茯苓红花皂角刺竹叶柴胡薄荷甘草淀粉，硬脂酸镁，舒肝理气活血。用于肝气不舒所致的胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退，月经不调，乳房胀痛或伴见颜面*褐斑。
每次2粒-4粒.一天三次。同时服用维生素C。维生素E各一粒，晚上服
服药期间忌忧思恼怒，保证充足睡眠，避免日光暴晒
外用：中药参棘软膏，（赤峰万泽制药有限公司，国药准字）药理作用：益气活血，养肤润肤，祛除色斑；
★主要成分：人参茎叶总皂苷，沙棘油等
★可治疗面部*褐斑，因使用祛斑，美白类化妆品导致皮肤铅汞超标，皮肤粗燥；
★激光，嫩肤，烧烫伤，外伤等遗留的色素沉着.
★暗*性肌肤，皮肤少光泽，晦暗.
★长期使用电脑，电子产品辐射等引起的皮肤暗沉.
★生活不规律，长期熬夜，皮肤泛*，细纹皱裂的皮肤.
一日两次，早晚各一次，一个月一疗程.三个月为一个大疗程.
丝白软膏（南京金陵药业，国药准字）:主要成分：血竭、三七、珍珠、杏仁、桃仁、牵牛子(去壳)、白芷、白附子、丝瓜络、当归、薏苡仁、白僵蚕、白蔹、*芩、川芎等。
功效：活血化瘀，祛风消斑。适用于气血瘀滞，肌肤失养所致的*褐斑
药理作用：能够有效渗透进皮肤表层，通过抑制酪氨酸酶的活性，抑制皮肤黑色素细胞的生成；同时药物作用于皮下，活血化瘀，改善毛细血管的通透性，修复改善受损肤质、从外到内氧化分解黑色素并且及时排出黑色素新陈代谢产物，达到彻底治愈色斑的目的.
配合皮肤状况可搭配使用左旋维C，谷胱甘肽霜，熊果苷软膏等
★皮肤养护：
我科自制中药面膜：一号倒膜粉：珍珠，白芷，白附子，白僵蚕，当归，冬瓜仁，益母草等。
过细筛，分装成每袋80克，按倒模疗法使用，每周1---2次。
★特别说明：中药倒膜：中药石膏倒膜面膜从性质上分，有硬膜和软膜之分。硬膜成分中有医用石膏粉，而常用的软膜有维生素E、当归、珍珠及人参软膜等，有消炎解*、改善肤色、延缓衰老等作用；2、中药石膏倒膜面膜从用途上分，可分为冷膜和热膜。冷膜适于暗疮、油性和敏感皮肤，热膜适于干性、中性、衰老性和色斑皮肤；3、中药石膏倒膜面膜从年龄上分，18-30岁的女士可选择清洁、消炎、镇静性的倒膜，30-40岁的女士主要补充水分和营养，40岁以后就要补充胶原蛋白和高营养类的倒膜了。这是根据每个年纪的新陈代谢不同而分的。4、中药石膏倒膜面膜从时间上分，可分为治疗性的和保养性的。治疗性的倒膜7天为1个疗程，共4个疗程，保养性的倒膜每周1次，8次为1疗程。
★二号面膜：白芷，山药，粉葛根，天花粉，白茯苓，山慈菇，粉丹皮，白芨，白附子等，研极细末，装瓶备用。患者温水洗脸，平卧美容床上，负离子喷雾器喷蒸面部五--十分钟，取祛斑粉50克，石膏粉30克，奶粉20克，蛋清10毫升，温水少许，混合糊状，涂于面部。半小时，每周二次，20次为一疗程。
★三号贴脐养护疗法：乳香，没药，穿山甲，粉葛根，山楂，厚朴，鸡血藤，桂枝，甘草，细辛，白芍，冰片等。研极细末，装瓶备用。仰卧，温开水或75%酒精洗净肚脐，待干后，取药粉0.2克，敷于脐窝中，纱布覆盖后，胶贴固定，3--5天一次。90次一疗程。用药期间，注意洗澡不能受水。
小结:无论在何种方式的治疗中，我们始终遵循着一个不变的原则，那就是补水，保湿，防晒始终的贯穿于整个的治疗过程当中。积极教育引导患者正确的护肤理念和方式，力求护肤方式温和简洁有效。
★化妆品皮炎，激素皮炎等炎症后引起的敏感肌肤和*褐斑的治疗体会：
临床上，近些年因为使用化妆品不当和激素等药物在颜面部使用引发的敏感肌肤和*褐斑日渐增多，很多*褐斑都合并着或轻或重的敏感肌肤，这让医生的治疗变得开始棘手，在肌肤从检测方面的数据看，滥用化妆品和滥用激素等药物占得比例最大，引发的皮肤问题最多，从VISIA检测中发现众多的在颜面部滥用化妆品引起的荧光剂反应，重金属超标等一系列的皮肤问题，不但使原来的色斑变得更加严重，也使*褐斑的发生风险率极大增多。
科室治疗方式：
★敏感肌肤合并*褐斑:微针疗法+低能量的强脉冲光
★也可根据敏感肌肤的程度，选择先修复后光电治疗的方式
★光电治疗同时给予敏感肌肤中药外敷剂：蒲公英，大青叶，*芩，*柏，白芨，大*，生石膏，金银花等，煎成药液，冷敷患处。每次半小时。一天两次，敷完洗净患处，外喷可丽金喷雾，外涂蓝润医用愈肤生物膜，（加拿大.蓝科恒业医疗科技）保龄.赛因斯安肤宁修护霜（T型灌钙技术）
★敏感性肌肤，水分流失量增大，T型钙消失，灌入T型钙后，加速皮肤屏障的恢复。
外用参棘软膏或丝白软膏+补水保湿防晒产品
★同时口服复方甘草酸苷胶囊进行抗炎治疗
★无并发症*褐斑的治疗：微针疗法+强脉冲光+调Q+氨甲环酸注射等
口服润伊容胶囊，或红花逍遥胶囊，配合维生素C，维生素E
外用参棘软膏或丝白祛斑软膏+补水保湿防晒产品
★所有患者同时在本院进行多疗程的中药面膜及皮肤养护等方面的调理
总结：*褐斑目前的治疗存在较多的问题，一般普遍存在这几点：1.皮肤治疗的同时没有进行对皮肤的积极有效的修复2.光电治疗进行到底，却缺少行之有效的联合治疗3.缺乏对皮肤的养护理念4.对患者的教育引导程度不够5.对治疗色斑的同时不兼顾皮肤存在的其他问题6.和患者的交流沟通不够，缺乏必要的真诚和关怀7.回访跟踪力度不够8.对治疗的疗程没有一个统一规划，治疗疗程不够9.缺乏对患者皮肤的补水保湿防晒等的指导观念，极其缺少对患者灌输护肤方面的知识和理念10临床对病症的把握度不精准，对色斑的临床分型等概念模糊
无论何种方法治疗*褐斑.无论中医西医结合.光电联合等.都不可能一下子就把问题解决掉，综合治疗仍然是目前治疗*褐斑一个理想的方式，*褐斑病因复杂，祛除难度大，这在世界上都是一个难题，所以我们本着治疗上要做到循序渐进，安全上要做到有保障，教育患者积极配合的重要性，只有做到这些，相信这些治疗才会有价值，才会有一个令人满意的效果。
沈阳美莱医疗美容.激光美容科岳洪忠
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