第三章
15g10g5年月日三诊:鼻未再出血,纳好,寐安,大便每日次。查体:咽稍红,双肺呼吸音粗,心率次/分钟,舌质红,苔根部稍厚,脉滑。上方易莱菔96子为青果,继服剂。嘱军事化管理长期有效。
7按语:此例患儿一诊时鼻出血是因血热而溢出鼻络;纳好,大便隔日一行,腹痛偶作,形丰,口唇红,咽红,舌苔黄厚,是积滞胃热的辨证要点。反复鼻出血年,病程长,火热耗伤阴血而虚实夹杂。虽烦躁急怒,治宜降气补血不宜伐3
肝,以免伤及阴分而血虚;血热不能单纯止血,宜清心火除血热以免妄行;气有余则为火,降气可降火,不能骤然降火,以防苦寒折中。二诊时,火热已减,故去大黄、枳壳,加莱菔子行气助运,易党参为沙参补益气阴。三诊时,未再鼻出血,仍有胃热,故易莱菔子为性平和之青果,解毒消食利咽以巩固治疗。小儿生病与家长的观念、孩子的日常生活习惯密切相关,所以嘱家长要对孩子实行军事72化管理,知行合一,培养孩子良好的生活作息习惯。
三十三、普济消毒银花饮治疗扁桃体炎脓毒证普济消毒银花饮:黄芩,黄连,金银花,连翘,板蓝根,玄10g6g15g15g30g参,牛蒡子,桔梗,马勃,升麻,柴胡,僵蚕,薄荷,陈15g10g6g6g6g10g10g10g皮,甘草。水煎服,每日剂。
6g10g1扁桃体炎脓毒证:急性化脓性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症,常伴有一定程度的咽黏膜及咽淋巴组织的急性炎症,属中国医学“乳蛾”“喉蛾”“蛾风”范畴。常可有局部并发症和全身并发病,如中耳炎、咽旁脓肿等。
咽喉为肺胃所属,风热毒邪循口鼻入侵,咽喉首当其冲。正如《疡科心得集·辨喉蛾喉痛论》所说“夫风温客热,首先犯肺,化火循经,上逆入络,结聚咽喉,肿如蚕蛾,故名乳蛾。”邪热传里,肺胃热盛,如《济生方·咽喉门》说“多食炙煿,过饮热酒,致胸膈壅滞,热毒之气不得宣泄,咽喉为之病焉”,终致喉核肿大或有腐物脓液。
普济消毒饮出自《东垣试效方》,具有疏风散邪、清热解毒的功效。升麻、柴胡、僵蚕、薄荷外可疏风散邪,黄芩、黄连、板蓝根、连翘内可清热解毒,桔梗、马勃、甘草上可清火散肿,牛蒡子、玄参、大黄、陈皮下可通利肺气,人参中可扶正补虚,视上下内外中何处为重,即重用此处药味药量,“其方之妙,妙在以凉膈散为主,而加入清气之马勃、僵蚕、银花,得轻可去实之妙;再加玄参、牛蒡子、板蓝根,败毒而利肺气,补肾水以上济邪火……去黄芩、黄连者,病初邪未至中焦,不得先用里药”,普济消毒饮加减,应遵吴鞠通“轻可去实……初起一、二日,再去芩、连,三、四日加之佳”之嘱。金银花、浙贝母、夏枯草、牡蛎等可随证配入,治疗儿童扁桃体炎(乳蛾)等病症,每每获得佳效。
患儿毛某,男,岁,夏至前发病,年月日初诊。发热咽痛天。
天前无明显诱因出现咽痛,吞咽困难,高热,口渴引饮,口臭,便秘尿黄等,曾2
医院肌注青霉素、口服退热片等,现仍发热,体温波动在,剧烈38~40℃咽痛,吞咽困难,口渴引饮,口臭,胃纳不佳,大便干燥,日未行,尿黄,无咳嗽、3
呕吐等。近年间断性发热伴咽痛,每个月次,间隔天就发热伴咽22~47~15痛,每次医院都诊断为化脓性扁桃体炎,用青霉素或先锋霉素加地塞米松静滴治疗天后就热退、咽痛消失,但扁桃体红肿仍在,此次因听说激素2~不良反应大而未用。查体:体温,发热面容,精神较差,咽红,双侧扁桃体39.5℃肿大,充血显著,有多处脓点,颌下淋巴结肿大如花生米大,压痛明显,舌质Ⅱ°红,苔微黄中部腻,脉浮滑数。血常规示:白细胞9/,中性粒细胞,18×10L0.82淋巴细胞。中医诊断:乳蛾食火上攻,脓毒蕴结;痰核,痰热蕴结;发0.18①②③热,阳亢。西医诊断:化脓性扁桃体炎;颌下淋巴结炎;激素(地塞米松)①②③依赖症。
此为嗜食膏粱厚味炙煿,致使胃中积热,连用地塞米松激素退热导致身体阳亢,复感外邪,风热邪毒客于喉核,肺胃积热上攻,与风热邪毒搏结于喉核,耗气伤血,热盛成脓。治法:疏风散邪,清胃解毒,利咽消脓。方拟普济消毒饮加减治之:黄芩,黄连,金银花,连翘,板蓝根,玄参,牛蒡①10g6g15g15g30g15g子,桔梗,马勃,升麻,柴胡,僵蚕,薄荷,陈皮,甘草10g6g6g6g10g10g10g6g。剂,水煎服,每日剂。羚羊角粉,冲服,每日次,扁桃体局部10g31②0.5g3用金喉健喷雾,每日次。托恩(含布洛芬的制剂)。可继用青霉3③6mLprn素,但不要用激素。
服药时的注意事项:煎成,分次服完,或少量频服。饮食起居调mL5摄:一是注意休息,晚上让孩子早睡,睡足觉;二是注意节食,宜清淡饮食,喝足水,多吃蔬菜水果,忌食荤腥辛辣厚味(如鱼虾、鸡肉、烧烤、辣椒、饮料、冷饮等);三是随天气变化增减衣服。
服药过程中患儿发热反复,夜间达,用羚羊角粉及托恩(含布洛芬的40℃制剂)后可退热,小时后又反复发热,其家长着急,频频电话问询,每每嘱其仔2
细观察,及时对症处理,耐心坚持。
二诊:天后来诊,发热退,精神好。察其扁桃体脓点消失,扁桃体由肿3Ⅱ°大消为,此乃温热蕴毒已解,胃肠余滞未清,再以清化湿热兼导积滞,饮食当Ⅰ°慎。上方去薄荷、升麻、柴胡,加浙贝母,夏枯草,焦三仙各。剂之10g10g10g6后,诸恙皆安,大便正常,舌苔中部稍黄略厚,胃肠余滞未清,继服剂,慎饮食,6
仍忌荤腥。嘱其平时用金银花,青果,菊花,生甘草,开水冲饮。
3g3g3g3g年月日因发热来诊,家长述自上次服完药后,个多月未生病,前所未有。
按语:此例患儿嗜食膏粱厚味炙煿,致使胃中积热;近年间断性发热伴咽2
痛,每个月次,间隔天就发热伴咽痛,每次医院都诊断为化2~47~脓性扁桃体炎,用青霉素或先锋霉素加地塞米松静滴治疗天后,就热退咽2~3痛消失,连用地塞米松激素退热导致身体阳亢;复感外邪,风热邪毒客于喉核。
肺胃积热上攻,与风热邪毒搏结于喉核,耗气伤血,热盛成脓,故见诸症。
反复发热与反复用地塞米松有关。因为地塞米松属激素类药,有较好的中枢退热作用和强大的免疫抑制等作用,一般用地塞米松后数小时内即可退热,并能维持小时左右,这是有利的一面;地塞米松的免疫抑制作用会降低自身24的抗病能力,导致病情反复发作,这是有害的一面。所以,使用地塞米松等激素类药物时要权衡利害,不要轻易使用,更不能图退热快而把激素类药物当作退热药物滥用。
选用羚羊角粉、中药汤剂治疗,虽然退热慢一点,但复发的次数明显减少,间隔的时间大为延长。
三十四、地黄引火解毒汤治疗激素依赖扁桃体炎阴虚火燔证地黄引火解毒汤:熟地黄,金银花,蒲公英,黄连,知母30~90g30g10g6g,盐黄柏,马勃,麦冬,五味子,玄参,巴戟天,淫羊藿6g10g3g30g6g30g10g,茯苓,车前子,甘草。每日剂,水煎,每小时服次。
10g15g10g10g激素依赖扁桃体炎阴虚火燔证:扁桃体炎反复发作,每次发作时西医予静滴抗生素、地塞米松等治疗天热退,发作周期越来越短,间隔个月甚至2~31周发作次。发热或咽痛,查体见扁桃体肿大,或有脓点,舌质红,苔黄或厚11或剥。
此证属乳蛾之阴蛾范畴,患儿因反复应用肾上腺皮质激素已形成肾上腺皮质激素依赖,自身激素分泌不足,治疗需促进自身肾上腺激素分泌功能。尤在泾《金匮翼》“肾脏阴虚,阳无所附,而游行于上”,《石室秘录》“阴蛾之证,乃肾水亏乏,火不藏于下乃飞越于上,……唯补阴虚,用引火归原之法而痛顿失也”。
地黄引火解毒汤由陈士铎《辨证奇闻》卷三引火汤(熟地三两、巴戟天一两、麦冬一两、北味一钱、茯苓五钱)加味而成。
方中重用熟地黄补肾水为君,熟地黄乃“精血形质中第一品纯厚之药”,具有“大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴”的功效;辅以金银花、蒲公英、黄连、知母、盐黄柏解毒消脓,马勃凉血消肿;佐以麦冬、五味子滋肺,金水相资,水足制火;玄参滋阴降火,利咽喉,《丹溪心法》说“喉痹……阴虚火炎上必用玄参”;引以巴戟天、淫羊藿、甘草之温,取其引火归原,又可补肾水,则水火既济,水下趋75而火随之;茯苓、车前子前导,则水火同趋,共安肾宫。诸药合用,共奏滋阴利咽、引火归原、解毒消蛾之功。
本方关键在于用大量的熟地黄补足肾水为主,辅以解毒消脓,佐以清热,使以引火归原,用小量补阳的药物引火下行。《伤寒论》载“猪肤汤”主治少阴咽痛,有滋肾润燥降火的作用。饮食调理可食猪皮冻、猪蹄等。
患儿陈某,男,岁,年月日初诊。反复化脓性扁桃体炎年。
患儿近年化脓性扁桃体炎反复发作,由年发病次逐渐缩短为个月发作次,个季度发作次,个月发作次,现在周发作次。每次发作时因伴发热西医予静滴抗生素、地塞米松等治疗天热势即退,患儿病情反复发2~3作,周期越来越短,医院输液治疗,求助中医。现患儿发热,体温,咽痛,无鼻塞流涕,无咳嗽咯痰,胃纳欠佳,二便调,眠可,舌质红,苔39℃薄黄,脉浮数。查体:咽部充血,双侧扁桃体肿大,可见黄色脓点,查血常规:Ⅲ°白细胞9/,中性粒细胞,淋巴细胞。西医诊断:反复化脓15.64×10L0..性扁桃体炎;中医诊断:阴虚火燔。治法:滋阴利咽,引火归原,解毒消蛾。处方:熟地黄,肉苁蓉,五味子,茯苓,淫羊藿,麦冬,加入我10g10g6g10g10g10g院儿科自制剂退热合剂(清热解毒祛湿之效)口服,每日次,共剂。
80mL33头孢克肟咀嚼片,口服,每日次。羚羊角粉,口服,每日次。
mg30.5g3年月日二诊:患儿热退,无明显咽痛,无咳嗽咯痰,查体:咽部充血,双侧扁桃体肿大,未见脓点。处方:我院儿科自制剂利咽合剂(清热解毒Ⅲ°利咽之效)口服,每日次,加中药免煎颗粒淫羊藿,野菊花,麦40mLg10g冬,蒲公英,茯苓,紫花地丁,五味子,金银花,肉苁蓉10g10g10g15g6g10g,熟地黄,甘草,天葵子,玄参,共剂告愈。
10g10g3g10g10g5年月日因“发热、咽痛天”就诊,查体:咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ°肿大,可见黄色脓点。处方:利咽合剂、乳蛾合剂(均为我院儿科自制剂)各口服,每日次,加熟地黄,淫羊藿,肉苁蓉,以补肾阳,玄参40mLg10g10g,紫花地丁,蒲公英,天葵子,栀子,野菊花,清热解毒排6g15g10g10g10g10g脓之品,焦神曲,健脾助运。年月日复诊,药后天热退,咽痛减10g20133轻,查体:咽部充血减轻,双侧扁桃体肿大,渗出减少,守方继服剂告愈。
Ⅲ°7年月日因“发热、咽痛天”就诊,查体:咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ°76肿大,可见黄色脓点。处方:利咽合剂、乳蛾合剂各口服,每日次,加用40mL3砂仁,知母,蒲公英,五味子,茯苓,泽泻,盐黄柏,熟地3g6g15g6g10g10g10g黄,连翘,黄连,仙鹤草,巴戟天,车前子,金银花,甘30g15g6g10g10g10g30g草,麦冬,共剂。药后剂热退。
10g15g73年月日再次因“发热、咽痛天”就诊,查体:咽部充血,双侧扁桃体肿大,可见黄色脓点。处方:退热合剂、乳蛾合剂(均为我院儿科自制Ⅲ°剂)各口服,每日次,加用黄芩,连翘,马勃,射干,板蓝40mLg10g3g10g根,玄参,牡丹皮,地黄,肉苁蓉,山茱萸,麦冬,仙鹤15g10g10g10g10g10g6g草,巴戟天,山茱萸,茯苓,焦神曲,车前子,甘草,共15g10g6g10g10g15g3g3剂后热退。
年月日因“发热咽痛天”就诊,查体:咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ°肿大,可见黄色脓点。处方:利咽合剂、乳蛾合剂各口服,每日次,加用40mL3仙鹤草,淫羊藿,巴戟天,山茱萸,黄芩,连翘,牡丹皮,15g10g10g6g10g10g6g板蓝根,淡竹叶,麦冬,焦神曲,射干,藏青果,茯苓,15g10g10g10g6g10g10g共剂,药后病愈。随访至今,未再发病。
6按语:阴火治肾,引火归原。此例患儿化脓性扁桃体炎急性期热盛肉腐,酌加清热解毒利咽之品,标本同治,效果显著。治疗近个月后患儿发病间隔时3
间逐渐延长,未再复发。治疗激素依赖性化脓性扁桃体炎的原则,要正确处理好人(宿主)、病原体(细菌等)、药物(中药、化学合成的抗感染药物等)的多角关系,争取最佳治疗,提高疗效,避免不良反应。
三十五、引火地黄汤治疗青春期潮热龙雷之火证引火地黄汤:熟地黄,酒萸肉,山药,麦冬,泽泻,牡丹皮24g12g12g15g9g,茯苓,金银花,连翘,玄参,淫羊藿,巴戟天。每日剂,9g9g15g15g15g6g6g1水煎服。
青春期潮热龙雷之火证:青春期(女岁、男岁)出现的发热,8~~20顷刻生变,快如闪电,可轰然身热,面红如醉,突然骤退,或伴腰膝酸软、畏寒肢冷、不渴尿多,或伴倦怠纳呆,渴不欲饮,舌质红,或嫩,或胖有齿印;舌苔薄或剥或无苔,脉象浮大无力或虚数。
青春期(女岁、男岁)出现的潮热称为青春期潮热,以无明显8~~20原因、不定时突然发热,或不定时热势加重,没有规律的发热为特征。青春期潮77热以往多诊断为不明原因的发热。诊断时应注意排除感染、肿瘤等病因。因与围绝经期潮热相类似故称,属虚阳浮越证,是一错综复杂的综合征,特点是外热内寒、上热下寒。龙雷之火,指肾肝之火,亦即相火。龙火指肾火。雷火指肝火。诊断要点:由于龙雷之火上越而不归其位,故表现出一系列火性炎上的①
症状,如发热顷刻生变,快如闪电,可轰然身热,面红如醉,突然骤退,心烦易怒,口舌生疮,咽喉肿痛等。虚阳上浮证乃因火气上冲,缘于肾阳受损,可有下②
寒,如腰膝酸软、畏寒肢冷、不渴尿多等。脾胃为气机升降之枢轴,脾失运化③
则水湿内存、可见肥胖,倦怠纳呆,渴不欲饮或渴喜热饮,大便稀溏等;胃失受纳则化源不足、可见形体消瘦、厌食、恶食、恶心、呕吐等。舌象,舌质红,或嫩,④
或胖有齿印;舌苔薄或剥或无苔。脉象,寸部脉浮大无力或虚数,尺部脉沉细⑤
而涩或小紧。
明代李中梓《医宗必读·乙癸同源论》对“乙癸同源,肾肝同治”有相当精辟的阐释:“盖火分君相。君火者,居乎上而主静;相火者,处乎下而主动。君火唯一,心主是也;相火有二,乃肾与肝。肾应北方壬癸,于卦为坎,于象为龙,龙潜海底,龙起而火随之;肝应东方甲乙,于卦为震,于象为雷,雷藏泽中,雷起而火随之。泽也,海也,莫非水也,莫非下也,故曰乙癸同源。东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾。至于春升,龙不现则雷无声,及其秋降,雷未收则龙不藏,但使龙归海底,必无迅发之雷,但使雷藏泽中,必无飞腾之龙,故曰肾肝同治。”引火地黄汤由《辨证奇闻》卷三引火汤合《小儿药证直诀》六味地黄丸加减化裁而成。火不归原之本是肾中阴阳虚损,其标是龙雷之火上浮。治当滋补肾水真阴以涵敛真阳,引火归原。
方中重用熟地黄为君,滋阴补肾、填精益髓。臣以山茱萸滋补肝肾,乙癸同治,并能秘涩精气;山药甘平双补脾肾,补后天以充先天;用麦冬生肺金之阴,补肺金以生肾水,正如“盖肾水虽涸,而肺金终得胃气以生之,肺金有气,必下生肾水,肾虽干枯,终有露气,夜润肾经,终有生机”。佐以泽泻利湿泄浊,防熟地黄滋腻恋邪,用牡丹皮清泻相火,并制约山茱萸之温燥,茯苓泄肾浊并助山药充养后天之本,三补三泄用以滋补肾之阴精,使肾中相火涵于肾中,导龙入海。龙雷之火上浮之虚阳浮越有上热之症,故用金银花、连翘以清热解毒,并加玄参以泻肾中浮游之火。根据叶天士的理论“引火归原,因肾水不足,虚火上亢,用滋阴78降火之法,少加热药为向导,引之下降,使无拒格之患”。使以淫羊藿、巴戟天用滋补肾阳,导虚火下行,阴阳并补,滋阴于温阳之内,巴戟天性温而不热,可补其火而又不烁其水,既益元阳,又复填阴水,用在阴虚阳亢证中,有近效而速功之妙。
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患儿王某,女,岁,年月日初诊。主诉反复发热个月。个月前无明显诱因出现发热,热峰,一天内体温波动幅度达,体温不定时39℃3℃突然升高,可随生活学习环境的变化而突然变化,例如在居住地时体温升高,离开居住地体温马上恢复正常;患儿在家时体温正常上课时体温升高,可自行热退,偶头晕,无头痛,无鼻塞,无咳嗽,无恶心呕吐,无腹痛。于年月医院门诊查结核抗体未见异常;年月日就诊于某市儿童医院查血常规、红细胞沉降率、肺炎支原体、心肌酶谱、胸部、心脏彩超、肝胆CT胰脾肾彩超均未见异常;年医院查肺功能,乙酰胆碱激发试验阳性,下降,重度气道高反应性常规通气示,通气功FEV.37%能基本正常;医院查、咽拭子培养、甲功、抗核CRP抗体、心肌酶谱、红细胞沉降率、病毒、血培养、骨穿、血细胞形态分类均未见EB异常。曾给予西药退热,静滴更昔洛韦、热毒宁、阿奇霉素治疗。今晨体温正常,就诊时突然发热,体温,无明显不适,纳呆,眠安,小便正常,大便日38.7℃2一行。月经已来潮,经期不定或先或后,量亦或多或少。查体:体温,额38.7℃头、面部有痤疮散在,双侧颈部淋巴结肿大,大者,活动度良好、无粘1cm×1cm连、无压痛,咽略充血,双侧扁桃体肿大,未见脓性分泌物,双肺呼吸音清,未Ⅱ°闻及痰鸣音及水泡音,心率次/分,律齐,舌红苔黄厚花剥,脉弦细数。
诊断:青春期潮热,阴虚阳亢证;痤疮,热毒证;扁桃体炎,风热证;①②③淋巴结炎,热毒证;月经不规则,气血失调证。治法:滋阴解毒,引火归原,④⑤疏风清热。方选引火地黄汤加减:熟地黄,酒萸肉,山药,茯苓,24g12g12g9g牡丹皮,泽泻,金银花,连翘,玄参,麦冬,砂仁,淫羊藿9g9g15g15g15g15g6g,巴戟天。取剂。水煎温服,每日剂。嘱每小时服用次,每日6g6g76次,每次少量频服,以头上微汗有小便为度。宜清淡饮食,忌食生冷发物。服用剂后上述症状消失,电话随访至今未出现发热症状,其家长留言感谢。
7按语:本例青春期潮热乃肾之阴虚阳亢所致。患儿正值青春期生长发育之79际,真水未旺,肾精易亏损。肾为先天之本,藏真阴而寓真阳。若真阴足而涵真阳,则真阳潜藏于肾中,守位而不上僭以发挥其温煦推动作用,即“龙潜海底,雷寄泽中”;若肾阴亏损,不足以涵阳,则真阳失敛,离位浮越上僭,虚阳浮越成为“龙雷之火”,游行于外就会出现发热,上奔就会出现咽喉红肿等。治当滋补肾水真阴以涵敛真阳,引火归原。引火归原,就是将离位浮越上僭之火,引之向下归于肾中。
三十六、滋水清肝酸枣方治青春期潮热肝郁虚火扰心证滋水清肝酸枣方:熟地黄,酒萸肉,山药,茯苓,牡丹皮24g12g12g10g,泽泻,柴胡,薄荷,炒栀子,苍术,当归,白芍,酸枣仁10g10g6g6g6g10g6g15g。每日剂,水煎分次以上温服。或取颗粒剂,温水冲调,分次以上15g口服。
青春期潮热肝郁虚火扰心证:青春期(女岁、男岁)出现的发8~~20热,顷刻生变,快如闪电,可轰然身热,面红如醉,突然骤退,伴心烦易怒,睡眠不安,或渴喜热饮、口舌生疮、咽喉肿痛,舌质红,或嫩,舌苔黄厚,或薄,或剥,或无苔,脉象弦数。
肾阴亏虚,肝郁气滞可出现虚火扰心,心烦易怒,睡眠不安等,肾阴虚而有阴虚火旺,故多见舌红苔黄或少苔之舌象。治宜滋水涵木、解郁清热、安神除烦,用滋水清肝酸枣方治疗卓有效验。
“滋水清肝酸枣方”由六味地黄汤合丹栀逍遥散加酸枣仁化裁而成。源自滋肾清肝饮、滋水清肝饮。高鼓峰《医宗己任编·四明心法·二十五方主证》:“疏肝益肾汤,凡胃脘痛,大便秘结者,肝血虚也,此方主之,逍遥散所不能愈者,此方妙。柴胡、白芍、熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻。加归身、枣仁、山栀,名滋肾清肝饮。”高鼓峰擅长补肾调肝,发挥了赵献可、薛己对六味地黄汤滋阴养肾之学说,“熟于赵氏之论而独悟其微”,对肝血虚而化热者又合丹栀逍遥散以疏肝解郁清热,而名滋肾清肝饮,为滋水涵木、解郁清热之良方。吴仪洛《成方切用》以“肾”属“水”而改方名为“滋水清肝饮”,适用于以肾虚肝郁为主之证。
滋水清肝酸枣方是针对肾阴亏虚、肝郁气滞化热、虚火扰心之证,取六味地黄丸养阴,柴胡、薄荷疏肝解郁,山栀降火除烦,苍术运脾燥湿,当归、白芍、酸枣仁养血柔肝。《本草从新》谓酸枣仁:“甘酸而润,生用酸平,专补肝胆”,《金匮要略》酸枣仁汤用酸枣仁补肝宁心以制阴虚阳亢之证。临证见肾阴亏虚而肝郁化80热扰心者,用本方治疗多获奇效。
患儿吕某,男,岁。年月日初诊。反复发热个月。个01714月前患儿无明显诱因出现发热,体温高达,偶头痛,乏力,无咳嗽,无鼻39.8℃塞,无咳嗽,曾予泰福林、更昔洛韦、热毒宁、阿奇霉素等治疗。
医院报告:血常规白细胞9/,中性粒细胞.48×10L;细胞形态学:异型淋巴细胞。:/。病毒:0..05CRP10.20mgLEBEBV-阳性,阳性。肝功能、肾功能、电解质、红细胞沉降率、降IgGEBV-NA-IgG钙素原、巨细胞病毒、呼吸道病毒组合、布氏杆菌、心电图未见明显异常。
医院报告:血常规红细胞沉降率未见20166++CRP异常。人疱疹病毒未见明显异常。肺炎支原体阴性。结核感染细胞检测未T
见异常。病毒,阳性,阳性。尿常规未见明显EBEBV-IgGEBV-NA-IgG异常。生化(肝功肾功电解质)未见明显异常。凝血六项未见明显异常。脑脊液常规:/(升高)。骨髓细胞检查未见异常。心电图示:窦性心CL.6mmolL律失常,窦性心动过速,略下移。超声心动图报告:心内结构未见明显异常。
ST冠状动脉彩超:冠状动脉内径正常。肝胆胰脾肾肠系膜淋巴结彩超:肝胁下+
,脾实质回声增粗减低,余腹部实质脏器未见明显异常。胸部平扫未1.3cmCT见明显异常。
医院报告:病毒,阳性,EBEBV-IgGEBV-阳性。血常规红细胞沉降率、肺炎支原体、抗核抗体、病NA-IgG++CRPEB毒定量、类风湿未见明显异常改变。胸片示支气管炎。
DNA现仍发热,热峰,头痛,乏力,纳呆,眠差,多梦,小便正常,大便每日39.6℃次,不干不稀。既往史:否认有重大疾病史。过敏史:否认有药物食物过敏2
史。体格检查:体温。患儿男性学龄期儿童,发育正常,营养良好,自主39.6℃体位,查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染,未见皮疹,未见皮下出血。双侧颈部淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳郭无畸形,外耳道通畅,无分泌物,鼻外观无畸形,无鼻翼煽动,鼻腔通畅,无分泌物,口唇无发绀,伸舌居中,咽略充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,未见脓性分泌物,悬雍垂居中、软腭对称。颈软,无抵抗感,双侧颈静脉无怒张,气管居中,未见三凹征,甲状腺无肿大、未闻及血管杂音。胸廓对称无畸81形,双肺呼吸音清,未闻及痰鸣音及水泡音。心界不大,心率次/分钟,律整,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,无腹肌紧张。肝脏未触及,肝颈静脉回流征阴性,脾脏未触及,未触及腹部肿块,麦氏点无压痛及反跳痛,肝肾无叩击痛,移动性浊音()。脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,双下肢无水肿。生理-
反射存在,病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。舌红,苔黄厚,脉细数。
诊断:发热,阴虚阳亢;呼吸道感染,体虚毒恋;咽炎,热毒;病毒感染,气EB虚毒恋;积滞病,胃热灼阴证。中药予地黄先天解毒方加减:熟地黄,酒萸24g肉,山药,茯苓,牡丹皮,泽泻,柴胡,青蒿,淫羊藿,12g12g9g9g9g24g15g6g巴戟天,金银花,连翘,紫花地丁,玄参,北沙参,砂仁,6g15g15g15g15g15g6g麦冬。取剂。注意休息;清淡饮食,忌生冷发物。嘱明日复查血常规15g5+、肝功能、红细胞沉降率、心肌酶谱。
CRP年月日二诊:仍有发热,热峰,乏力,无头痛、头晕,无腹泻,.4℃纳好,眠安,大便不成形,每日次,小便调。查体:体温,咽红,扁桃体肿.4℃Ⅱ°大,双肺呼吸音粗,心率次/分钟,舌红,苔黄厚,脉弦滑。嘱中药继服。
75年月日三诊:自述发热,自测体温达,恶寒,伴乏力、前.5℃额痛、头晕、睡眠欠佳,易做噩梦,纳可,大便不稀、每日次,小便正常。查2~3体:咽红,双侧扁桃体肿大,双肺呼吸音粗,心率次/分钟,律齐,体温正Ⅰ°86常,舌红,苔黄厚,脉弦不数。其家长诉患儿抗拒上学,近期情绪不稳定。问及患儿门诊体温为何与自测体温差距大,患儿说已经不发热了,就是恐怕跟不上学习进度,不想到校就读,谎称发热。遂对患儿进行心理疏导,劝其立即复学。
注意休息,宜清淡饮食,忌生冷发物,再用中药辅助治疗,予滋水清肝酸枣方:薄荷,苍术,茯苓,当归,白芍,柴胡,牡丹皮,泽泻,山6g10g10g6g15g6g10g10g药,酒萸肉,熟地黄,酸枣仁,炒栀子。取剂,温水冲调,分12g12g24g15g6g14次服。
2年月日四诊:述上次就诊后即复学,能适应学习进度,也未再发2017热,无头痛头晕,心情大好,胃纳甚佳。现口臭,大便稀,不成形,每日次,3~4眠欠安,易做梦。查体:咽微红,扁桃体肥大,双肺呼吸音清,心率次/分Ⅰ°96钟,舌红,苔白略厚,脉滑。处方:当归,白芍,柴胡,茯苓,炒白术6g15g6g10g,山药,酸枣仁,炒薏苡仁,砂仁,盐车前子,熟地黄,10g12g15g15g3g15g24g82酒萸肉,泽泻,牡丹皮。嘱中药继服剂就可停药,并嘱减饭加菜12g12g10g14早睡觉,军事化管理长期有效。
按语:本例青春期潮热乃肾阴亏虚、肝郁气滞化热、虚火扰心。不仅要治病,更要育人。用滋水清肝酸枣方药物治疗以滋水涵木、解郁清热、安神除烦,并进行心理疏导、指明方向、鼓励表扬、家长与老师密切配合等多措并举,是治疗成功的关键。
三十七、地黄磁石芎辛方治疗头痛肾虚肝亢寒邪伤络证地黄磁石芎辛方:熟地黄,酒萸肉,山药,茯苓,牡丹皮,24g12g12g9g9g泽泻,制巴戟天,炙淫羊藿,川芎,细辛,麦冬,玄参,生磁石9g9g9g3g3g9g9g。水煎服,每日剂。
9g1头痛肾虚肝亢寒邪伤络证:劳累或睡眠不足后头痛,困倦,乏力,神疲,但欲寐,不欲饮食,舌红或淡红,或有地图舌、裂纹舌,苔少,脉弦细。
头为诸阳之首,其位最高。五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上注于头。若肾阴素虚,精血不足,附加劳累晚睡耗气,不能上营于脑,髓海不充,脉络失养,筋脉拘急;肾阴不足,肝失濡养,肝阳易于上亢,扰乱清空;风寒之邪伤于络脉,营血失和。三因合一,发为头痛。
地黄磁石芎辛方由唐容川《医学见能》加味地黄汤化裁而成。原方为:熟地四钱、山茱萸三钱、茯苓三钱、丹皮三钱、山药三钱、泽泻三钱、安桂一钱、牛膝二钱、附子三钱、川芎一钱、细辛五分、麦冬三钱、玄参三钱、磁石研三钱,即金匮肾气丸加川芎、细辛、玄参、麦冬、磁石。治肾经虚火动,头晕飘摇,两颧发赤。地黄磁石芎辛方为上方去官桂、牛膝、附子,加巴戟天、淫羊藿而成。官桂辛热纯阳,益阳消阴,附子大辛大热,故去之,易以补肾助阳而药性平和之巴戟天、淫羊藿。川芎为头痛要药,活血行气,祛风止痛;细辛通达内外,祛风散寒止痛;麦冬、玄参养阴生津;磁石滋水平肝潜阳。全方共奏滋阴潜阳,通络止痛之效。
患儿邓某,男,岁,年月日初诊。头痛伴稀便天。患儿天前劳累晚睡并受凉后出现头痛,伴大便偏稀。现症见头部跳痛,时作时止,伴大便偏稀,色清质薄。既往有肾病血尿史。查体:心肺();咽部未见明显充血,-
双侧扁桃体未见明显肿大;舌红,苔少,中有裂纹。血常规:白细胞计数5.76×9/,红细胞计数12/,血红蛋白/,红细胞压积10L3.66×10L↓.00gL↓83,中性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞。中医诊0.↓0.↓0.↑0.↑断:头痛(阴虚阳亢);泄泻(寒湿内阻);裂纹舌(气阴不足);贫血(血①②③④虚)。西医诊断:神经性头痛;肠炎;舌炎;贫血。治法:滋阴潜阳,温中①②③④止痛。方拟地黄磁石芎辛方合理中汤加减:熟地黄,酒萸肉,茯苓,24g12g10g牡丹皮,山药,泽泻,制巴戟天,炙淫羊藿,川芎,细辛,10g12g10g10g10g3g3g麦冬,玄参,生磁石,白茅根,人参,麸炒白术,干姜,炙10g10g30g15g6g10g6g甘草。取免煎颗粒,剂,水冲服,每日剂。
10g71随访:药后诸症消失。
按语:此患儿既往有肾病血尿史,出现血尿是由于肾阴受损,相火内动,灼伤阴络。舌红苔少,中部有裂纹,可见此患儿素体阴虚。近日劳累晚睡,劳则气耗。气血俱虚,不能上营于脑,髓海不充,脉络失养,筋脉拘急。肾阴血不足,肝失濡养,肝阳易于上亢,扰乱清空。风寒之邪伤于络脉,营血失和。三因合一,发为头痛。时当暑季,湿邪为患。又寒邪直中肠腑,寒气客于小肠,小肠不得成聚。寒湿互结,发为腹泻。
头痛发病乃多因一果:既有肾阴亏虚,肝阳上亢之内伤因素;又有感受风寒之邪之外感因素。其中肝阳上亢,寒邪伤络为标,肾阴素虚为本。当标本兼治,用地黄磁石芎辛方合理中汤温中散寒,健脾益气,另加白茅根凉血止血,清热利尿。全方共奏滋阴潜阳,温中止痛之效。
三十八、龟甲地黄安神方治疗抽搐血虚肝旺证龟甲地黄安神方:醋龟甲,石决明,生龙齿,熟地黄,白芍10g15g15g24g,阿胶,炙甘草,人参,麦冬,五味子,茯神,石菖蒲,30g6g15g3g15g6g15g10g远志。每日剂,水煎分次温服。
6g14~6抽搐血虚肝旺证:反复抽搐、眨眼、清嗓、撮鼻、努嘴,烦躁,易急,睡眠不安,舌质红,苔黄或花剥,脉数或细。
抽搐总因风动,治肝为主。外风邪扰为主,内风正虚为要。邪毒所伤,害必归阴,五脏所伤,穷必及肾。抽搐反复者,多为正虚邪实,水不涵木、肝阳上亢,阴血不足、虚风内作。治当补泻兼施,标本同治。
龟甲地黄安神方由三甲复脉汤、生脉散、安神定志丸化裁而成。方中君以醋龟甲育阴潜阳,辅以石决明、生龙齿镇肝安神,熟地黄、白芍、阿胶、炙甘草滋阴养血,佐以人参、麦冬、五味子益气敛阴,使以茯神、石菖蒲、远志祛痰开窍安84神。共奏育阴潜阳,镇肝安神,滋阴养血,祛痰开窍,息风止搐之功。
患儿耿某,男,岁,年月日初诊。反复眨眼、清嗓、抽搐个月。
病初发热、咳嗽、咽痛,医院诊为“呼吸道感染,心肌酶谱异常”,经治疗后热退,出现清嗓阵咳痰少、反复眨眼、面肌抽搐,医院治疗至今。患儿有偶尔夜间遗尿史。现反复眨眼、面肌抽搐,清嗓痰少,烦躁易急,睡眠不安,偶有遗尿,大便干。查体:咽红,扁桃体肿大,双肺呼吸音粗,心率次/分Ⅱ°钟,腹无阳性体征,唇红、舌质红,苔根部厚黄、尖边中部花剥,脉细数。中医诊断:抽搐,血虚肝旺;扁桃体炎,热毒;心血不足;肾气不固。西医诊断:①②③④心肌酶谱异常;遗尿。治法:镇肝止搐,养血安神,固肾益智。予龟甲地黄①②安神方加减:醋龟甲,石决明,生龙齿,钩藤,首乌藤,菊花10g15g15g15g15g,熟地黄,炒酸枣仁,人参,麦冬,五味子,茯苓,茯神10g10g15g3g15g6g15g,柏子仁,盐益智仁,覆盆子,胆南星,石菖蒲,制远志。
15g10g10g10g6g10g6g取免煎颗粒剂,每日剂,分次温水冲服。
~6年月日二诊:服药后抽搐次数明显减少,偶有眨眼、清嗓,大便仍干,夜间遗尿,睡眠欠安,舌红,苔少,脉细。患儿说药虽管用但难喝,其家长希望患儿能尽快痊愈,遂调整剂量,加炙甘草。处方:醋龟甲,石决明,生10g30g龙齿,钩藤,首乌藤,菊花,熟地黄,炒酸枣仁,炙甘草30g15g15g10g24g30g,人参,麦冬,五味子,茯苓,茯神,柏子仁,盐益智仁15g3g15g6g30g30g10g,覆盆子,胆南星,石菖蒲,制远志。取免煎颗粒剂,每日10g15g6g10g6g剂,分次温水冲服。
4~6年月后,患儿家长回馈信息,说第二次药吃到第剂就无抽搐眨眼等症状,尿床次数少;药全服完,至今未再遗尿。
按语:抽搐治肝为要。此例为温邪上受,逆传侵心,耗伤阴血,血不养肝,内风上扰,水不涵木、虚风内动,故现抽搐等症。清嗓有痰、睡眠不安是痰浊阻滞,夜间遗尿是肾气不固。治予龟甲地黄安神方加减以镇肝止搐,养血安神,固肾益智。二诊时加炙甘草,是《温病条辨》三甲复脉汤意。三甲复脉汤滋阴潜镇,治温邪深入下焦,热深厥甚,心中憺憺大动,甚或心胸疼痛,脉象细促者。以三甲复脉汤加减治疗抽搐、精神习惯性抽动亦获佳效。
85理论探究《伤寒论类方》编次特点《伤寒论类方》为清代著名医学家徐灵胎所著。徐氏名大椿,又名大业,字灵胎,晚号洄溪,生于康熙三十二年(),卒于乾隆三十六年(),江苏吴江(今江苏省苏州市)人。《清史稿》称其“生有异禀,长身广颡,聪强过人。为诸生,勿屑,去而穷经。探研易理,好读黄老及阴符家言。凡星经、地志、九宫、音律、技击、勾卒、赢越之法,靡不通究,尤邃于医”。《伤寒论类方》为徐氏研究《份寒论》的代表作,又称《伤寒类方》。初刻于清代乾隆二十四年己卯(),为徐氏自刊。后人又多次翻刻,行世的版本不少,据《中医图书联合目录》载,年前的版本有种之多。年江苏科技出版社出版铅印本,年人民卫生出版社出版铅印本等。徐氏以方立论,认为《伤寒论》“非仲景依经立方之书,乃救误之书……因误治之后,变证错杂,必无循经现证之理。当时著书,亦不过随证立方,本无一定之次序也”,故不分经类证;因“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”,故以类方方法研究《伤寒论》,阐发经旨,追寻仲景著书本义。根据方剂的组方原则、用药规律和加减法度,并参酌病机及其临床体会,将《伤寒论》方(《伤寒论》载方首,其中113缺禹余粮丸及土瓜根方,故实存方)分为类,分别类归于桂枝汤等个1131主方项下,余者列为杂法方类,故书名曰《伤寒论类方》。兹就其编次特点探析如下。
一、序列主方显大法《伤寒论类方》共类,除杂法方类外,每类各有个主方,计个主方。
11分析其方证,可见病位病性,析其方药,可见治法。庆云阁《医学摘粹·伤寒十86六证类方》云:“余读徐氏《伤寒类方》,见其从流溯源,芟除一切葛藤,颇觉精简可取。但彼就方分类,而表里寒热虚实并未分焉。”表里寒热虚实未分之言,实欠妥当。徐氏对类方的排列,正是先分清主方证病位的表里上下、病性的寒热虚实阴阳,而后确定类方次序的,同时,主方还体现了相应的治疗大法。
如桂枝汤证,主要证候是头痛发热,汗出恶风,脉浮弱;病机为风邪外袭,卫气有邪,致营卫不和;病位在表;病性属阳热,桂枝汤解肌祛邪,调和营卫,是解肌之主方。麻黄汤证,主要证候是头身腰骨节疼痛,无汗恶风,喘而胸满,脉浮紧;病机为寒邪外束,营卫俱伤,肺气不疏;病位在表,且兼及上焦肺;病性属阳热实,麻黄汤发汗解表,宣肺平喘,为发汗之主方。葛根汤证,主要证候是项背强,无汗恶风,自下利;病机为寒邪外束,经输不利,是太阳将入阳明之证;病位在表且兼及胃肠;病性属阳热实,葛根汤解表而散经输之邪,为解肌发汗止利之主方。小柴胡汤证,主要证候是往来寒热,胸胁苦满,呕不欲食,脉弦;病机为正衰邪入,正邪分争;病位在半表半里及胸胁;病性为邪盛正衰,虚实错杂,小柴胡汤和解表里,扶正祛邪,为和解之主方。栀子豉汤证,主要证候是虚烦不得眠,身不得宁,心不得安,胸中窒,结痛;病机为发汗吐下后,余邪未尽致阳气扰动;病位在上焦肺胃之间;病性属虚实夹杂,以虚热为主,栀子豉汤清越上焦之邪,为吐法之主方(栀子豉汤是否为吐剂,是历来有争议的问题。徐氏认为是吐剂,但临床服本方吐者实为罕见。徐氏认为:“古方栀子皆生用,故入口即吐。
后人作汤,以栀子炒黑,不复作吐,全失用栀子之意。然服之于虚烦证亦有验,想其清肺除烦之性故在也。终当从古法生用为妙。”张锡驹说:“《本草》并不言栀子能吐,此因瓜蒂散内用香豉二合而误传之也。”)大承气汤证,主要证候是潮热,不恶寒,谵语,不大便或大便难,腹满痛;病机为燥热内结,腑气不通;病位在里(胃肠部位);病性属实热,大承气汤攻下燥屎,通腑泄热,为下法之主方。生姜泻心汤证,主要证候是心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利;病机为汗后邪未尽,留饮在胃肠;病在里;病性属虚实夹杂,寒热互见,生姜泻心汤攻补兼施,寒温并用,为散痞之主方。白虎汤证,主要证候是脉浮滑,厥,腹满身重,口不仁,面垢,谵语,遗尿,自汗出;病机是里热炽盛;病位在阳明之经,属里;病性属热极,白虎汤为大清气热之主方。五苓散证,主要证候是小便不利,发热消渴,脉浮数;病机为发汗吐下后,留饮在里,三焦不利;病位在三焦;病性属正虚邪实,五苓散疏利三焦,为逐水之主方。四逆汤证,主要证候是脉浮而迟,表热里寒,下利清谷;87病机为阴寒在里,阴盛格阳于外;病性是真寒假热;病位在下焦,四逆汤祛除寒气,恢复真阳,为回阳救逆之主方。理中汤证,主要证候是恶寒吐利而口不渴,头痛发热身疼痛;病机为寒热之气不和,脾阳虚衰;病位在中焦;病性属虚寒,理中汤温中散寒、补气健脾,为温阳守中之主方。
以此为据,将主方证的病位病性进行比较,按由表入里,由上而下,由热变寒,由实转虚,由阳至阴的顺序,将主方依次排列。由于主方是每一类方的代表方(基础方),故主方之次序亦即其类方的次序。依次是:桂枝汤类一,麻黄汤类二,葛根汤类三,柴胡汤类四,栀子豉汤类五,承气汤类六,泻心汤类七,白虎汤类八,五苓散类九,四逆汤类十,理中汤类十一。同时,个主方也体现了相应11病位病性方面的治法,依次是解肌、发汗、发汗解肌、和解、吐、下、散痞、清热、逐水、回阳救逆、温阳守中。如此排列,反映了伤寒病变的一般规律和相应的治疗大法,即徐氏所称之“伤寒正治法”。
一般认为,四逆汤证较理中汤证为重,徐氏也说:“四逆、理中皆温热之剂,而四逆一类总不离干姜,以通阳也,治宜下焦;理中一类总不离白术,以守中也,治宜中焦”。按上述排列原则,理中汤应排在四逆汤之前,但为什么在后呢?这是因为“人身象天地,天之阳藏于地之中者,谓之元阳,元阳之外护者,谓之浮阳。浮阳则与时升降,若人身之阳气,则藏于肾中而四布于周身。唯元阳则固守于中而不离其位……始终不动……若元阳一动,则元气漓矣”,元气漓则亡。
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