疾病，种类繁多，机理复杂，时刻变化，要想达到正确的治疗，首先要有正确的辨证。辨证，是将四诊所得到的资料，运用中医的基础理论（阴阳、五行、脏腑、经络、气血津液、六经、卫气营血等）加以分析、归纳，得出病因、病位、病变性质及正邪双方力量对比情况，明确证候的过程。它能使医生在错综复杂的证候面前，执简驭繁，做出正确的诊断，对临床具有重要的实践意义。施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和方法。辨证是确定治疗的前提和依据，施治是治疗疾病的手段和方法。二者密切相连，不可分割。51年的临床实践，其中有经验，也有教训，现将点滴体会介绍如下，供同道们参考。
一、辨证施治与通常达变、辨证辨病相结合
中医治病的核心，就是遵循辨证施治这个原则，通过四诊八纲进行辨证施治。但是不能刻舟求剑，墨守成规。随着具体情况的变化，就得采取不同的诊治措施，这就是通常达变。辨证施治是通常达变的原则和基础，而通常达变是辨证施治的应用和发挥。二者是一个统一的整体，相辅相成，始终贯穿指导着我们复杂的临床实践中。
病案记录
钟某，女，57岁，2年前患胆结石，医院手术切除胆囊后，一直头昏目眩，胸胁苦满，不思饮食，恶心干呕，时有寒热往来，脉弦细。到处就医看病，未见好转。某医院收入住院治疗，病情仍无好转。出院后来门诊，要求中医治疗，观其舌淡红，苔白薄；症、舌、脉相参。病人虽然切除了胆囊，病理是根除了，但从一系列症状分析，虽然胆组织切除了，但少阳经络仍在，经之症状尚存，邪仍在半表半里枢纽之间，应用和解法，平衡少阳胆经之阴阳，方能好转。方用小柴胡汤加味治疗，5剂症状大减，又遵原方继服5剂，诸症消失。
假若，病人出现上述症状，但舌红，苔黄腻，脉弦数，并有大便干，3-5日一行，此为少阳、阳明同病，又当少阳、阳明同治。方用大柴胡汤加味治疗，病情很快好转。这也说明中医整体观念和经络学说，在辨证中的运用
二、严密进行临床观察，全面掌握疾病发生、发展规律
一个复杂的病证，往往涉及很多方面，这就要求我们从各个方面观察病情，全面进行了解，找出疾病的主要矛盾，辨别出哪些是疾病的本质和主流方面，哪些是非本质、非主流方面，只有抓住主流方面，才能在解决主流方面的基础上解决其他一系列非主流方面。要抓住主证、结合兼证和脉舌。
证就是证候，它是机体在疾病发展过程中某一阶段各种症状的概括。它包括了病因、病位和性质，反映疾病的本质，揭示了发病的机制和趋势。
以头痛为例
头痛往往是病人的主诉，有时也是我们医治的主证，就要分析疾病的本质，需要结合兼证，全面的分析病情，根据疾病发展过程中邪正斗争力量的对比、病情的轻重缓急、主证与兼证的关系等不同情况，做出不同的处理。
若头痛发作时，吹风遇寒引发，痛连项背，是风寒头痛，方用川芎茶调散加减治疗；
若头痛如裂，面目红赤，发热微恶风，是风热头痛，方用桑菊饮加减治疗；
若头痛如裹，伴有肢倦身重，胸闷纳呆，是寒湿头痛，方用羌活胜湿汤加减治疗；
若头脑空痛，伴有眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，是肾精不足头痛，方用大补元煎加减治疗；
若上证兼畏寒肢冷，是肾阳不足之头痛，方用右归饮加减治疗；若头痛而眩，左侧为重，伴有急躁易怒，两胁胀痛，面红口苦，属肝阳上亢头痛，方用天麻钩藤饮加减治疗；
若头痛绵绵，伴有肢体倦怠无力，食欲不振，是气虚头痛，方用补中益气汤加减治疗；若头痛而晕，心悸易慌，面色萎黄，是属血虚头痛，方用四物汤加减治疗。
头为诸阳之会，三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶。辨别头痛，若能根据经络循行部位加以判断，则对审因施治，均有所帮助。
大抵太阳经头痛多在后头部，下连于项，引经药用羌活，同时连及颈部引经药再加葛根。
阳明经头痛多在前额及眉棱骨处，引经药用白芷，少阳经头痛多在头之两侧，并连及耳部，引经药用柴胡，厥阴经头痛则在巅顶部位连及目系，引经药用藁本。
脉与舌
脉与舌，一般情况下是与证候一致的。也就是什么样的证候就有什么样的脉与舌。
如外感风寒者，可见脉浮、苔白薄，外感风热者，舌苔白薄或微黄、脉浮数，外感风湿者，可见苔白腻、脉浮濡，肾精亏虚者可见舌红少苔或花剥苔、脉沉细数，肾阳不足者可见舌淡苔白薄、脉沉细无力，肝阳上亢者舌红苔薄黄或厚黄、脉弦，气虚者，舌淡体胖甚则有齿印、苔白薄，脉虚弱无力，血虚者，舌淡红、苔白薄，脉沉细。
但有时也可以出现脉证不符的情况。
如虚证见实脉，实证见虚脉，阴证见阳脉，阳证见阴脉。如脾气虚腹胀，脉沉弱无力，腹胀为假，脾虚为真，沉弱无力的脉是可靠的，并且要结合其他的证候，如面色少华、心悸、少寐、肢体倦怠无力、不思饮食、形体消瘦、大便稀溏，此可“舍证从脉”，要以健脾益气的方药治疗，均忌攻伐破气之品，用参苓白术散加减治疗。若经上消化道钡餐透视检查，提示胃下垂者，应以补中益气汤加枳实或枳壳。现代医学研究，枳实、枳壳对胃肠平滑肌有双向调节作用，可以治疗胃扩张、胃下垂、脱肛及子宫下垂等，配以补气升阳之品，如黄芪、人参、柴胡等同用。推荐用量可以达到60-g，但我临床选择30g用量，还要提出柴胡的用量，补气升阳用3-5g，疏肝解郁用12-15g，利但退热用30g。
《本草纲目》曰：“枳实、枳壳，气味功用俱同，上世无分别，魏晋以来，始分实、壳之用，洁古张氏，东垣李氏，又分治高、治下之说，大抵其功皆能利气。气下则痰喘止，气行则腹胀消，气通则刺痛止，气利则后重除。故以枳壳利胸膈，枳实利肠胃。然仲景治胸痹痞满，以枳实为要药。诸方治下血痔痢，大肠秘塞，里急后重，又以枳壳为通用。则枳实不独治下，而枳壳不独治高也不分也无仿”。
还有的必须“舍脉从证”，如肝阴亏虚，肝阳偏亢，证见眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，但脉可见弦大而数的阳脉，前者为真，后者为假。又当“舌脉从证”，更结合舌象，舌红少苔，有裂纹或花剥苔，用滋阴补肝肾的方药，如轻者用杞菊地黄汤，重者用左归饮加减治疗，有火者用知柏地黄汤或大补阴丸加减治疗。
三、八纲辨证
中医的辨证方法很多，脏腑辨证和气血津液辨证是各种辨证方法的基础，它主要用于内伤杂病的辨证。六经、卫气营血和三焦的辨证则是针对外感热病提出的辨证方法的总纲，它是从各种辨证方法中概括出来的共性。疾病虽然复杂，但皆可归纳为八纲之中。如疾病从类别分：非阴即阳，从病位分：非表即里，从性质分：非寒即热，从邪正分：非虚即实。通过八纲把形形色色病证归纳为阴阳、表里、寒热、虚实，四对纲领性的证候，以指导临床治疗。八纲虽然把疾病证候分成四个对立面，四对纲领，八个基本证候类型，但在临床应用上，他们之间又是相互联系、不可分割的。即辨表里必须联系寒热虚实，辨虚实必须联系表里寒热，辨寒热必须联系表里虚实。
以泄泻为例
临床上见到以泄泻为主证的疾病，运用八纲辨证有以下几个步骤：
1、分清表里（即外感和内伤）
若起病急，病程短，泄泻突然，质清稀，伴有寒热头痛，肢体酸痛，苔白脉浮者，属外感寒湿证，方用藿香正气散加减治疗；若有表证，又兼泄下灼肛气秽，口渴、尿赤，苔黄腻，脉濡数者，为外感湿热证，方用葛根芩连汤加减治疗；若起病缓慢，病程长，泄泻缠绵难愈，伴有肝、肾、脾、胃等脏腑症状者多属里证。
2、识别虚实
若腹痛绵绵，喜按者多属虚证，若脾胃功能强盛，泄泻暴注，并伴有腹痛剧烈，剧按者多属实证。若腹痛肠鸣，泻下臭秽，泻后痛减，脘腹痞满，呃逆食臭，舌苔黄厚腻，脉滑数者，为食阻胃肠，用保和汤消食导滞；若每因愤怒，即腹痛泄泻，且伴有胸胁痞满，嗳气食少，舌淡红苔白薄，脉弦者，病在肝，肝木克脾土，治宜泄肝益脾，方用痛泻要方加减治疗；若大便时溏时泻，水谷不化，不思饮食，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉虚弱无力，属脾胃虚弱，方用参苓白术散加减治疗；若黎明之前，脐下作痛，肠鸣泄泻，腹部畏寒，下肢不温，舌淡苔白，脉沉细，为肾阳不足，命门火衰，方用四神汤加减治疗。
3、区别寒热
若泄泻清稀，腥臭或五更泄，形寒肢冷，小便清长，舌质淡，苔白薄，脉沉细弱或迟紧者，多属寒证；若泄泻臭秽，口渴，肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉滑数或弦数者，多属热证。
诊者体会
经过以上初步分析，对疾病有了一个概括的认识，为诊断和治疗打下了一个基础，临床上对每一个疾病都要按照这个步骤进行八纲辨证。
对于小儿泄泻，迁延日久，证情较重，发热口渴，小便不利，不思饮食，倦怠神疲，舌苔薄黄或腻者，可用五苓散去桂枝，加薄荷，陈皮，车前子，理气，分利。此属经验方。五苓散减桂枝之温，加车前子，此为健脾，利小便，实大便之意。薄荷退热健胃，陈皮理气调中，现代科学研究陈皮能促进胃液分泌，有助于消化，有对胃肠道平滑肌的抑制作用。
但是临床所见的疾病，少有是单纯的。多是表、里、寒、热、虚、实交织在一起的错综复杂情况。以表里来分，就有外寒里热证。发热恶汗，身痛无汗而烦躁者，为表寒里热轻证，用大青龙汤外解表寒，内清里热。若外寒里热导致的喘咳，则为里热重外寒轻，用麻杏石甘汤。有的病人水肿常见面目浮肿，脉浮，恶风，骨节疼痛，舌红，尿血，尿短而热，为外寒里热并重，用越婢汤，宣肺解表，清热利尿。（越婢汤即麻杏石甘汤，因不喘去杏仁加大枣以滋脾，加生姜以调和营卫，发泄肌表之水，水在肌表加大麻黄的用量，是治疗一身悉肿风水的代表方）。
再如寒热互结中焦，证见胃脘疼闷，嗳吐反酸，口苦口渴，不思饮食，或思热饮，舌苔黄白相兼，可用半夏泻心汤或黄连汤之类，辛开苦降，平调寒热，并且根据寒热轻重，调整干姜和黄连、黄芩的用药比例方可取得疗效。半夏泻心汤芩、连、干姜，开结除痞，和胃降逆。黄连汤即半夏泻心汤减黄芩加桂枝，平调寒热，和胃降逆又有胃寒肠热之证，有脾胃虚寒证，又有肠间积热，但往往是以胃寒为主。如素体脾胃虚寒之泄泻，证见自利不渴，呕吐腹痛，不欲饮食，但偶见里急后重或挟脓血，苔黄或黄白相兼，可用连理汤，以理中汤温中散寒，健脾为主，同时配用黄连清热厚肠可取得较好效果。
又如风寒束表，痰热内蕴哮喘咳嗽痰多气急，痰稠色黄，舌苔黄腻，脉滑数，用定喘汤宣肺降气，祛痰平喘。厥阴寒热夹杂，心烦下利呕吐，手足厥冷而胃气虚弱的，用乌梅丸治疗。
辨证时必须对疾病进行全面的观察和分析，才能得出正确的辩证，制定出相应的治法。还应看到，有些疾病在一定条件下证候的性质可以出现不同程度的转变。如由表及里，由里出表，寒证化热，热证化寒。由阳及阴，由阴及阳。还有些疾病在一定的阶段还会出现症状与本质相反的表现，如真寒假热，真热假寒，寒极似热，热极似寒。阴盛格阳，大实有赢状，至虚有盛候等。故在辩证中又必须善于识别疾病的假象，尤其是疑难及危重疾病更要细心认真的观察病情，不要轻易下结论。这些病人大多在住院病例多见。
在辨证施治中，也常用同病异治，异病同治的方法。同病异治，指同一种疾病，由于病情的发展和病机的变化以及邪正消长的差异，机体的反应性不同，治疗上应根据具体情况运用不同的治法加以治疗。如同为咳嗽病，可有风寒、风热、燥热、痰湿犯肺、肝火犯肺等不同，治法也各有不同。若疾病不同，再其病情发展过程中会出现相同的病机变化和同一性质的证候，可以采用相同的方法治疗，如久泄、脱肛、崩漏不止、子宫脱垂、胃下垂等是几种截然不同的疾病，但辩证均符合中气下陷这一证型者，则治法皆以升提中气方法进行治疗，这就是异病同治法，所以在临床中不能以一方统治某一疾病的所有证型，辩证施治是重要的。
四、再谈感冒病
感冒，风寒感冒，风热感冒，其中又有挟湿，挟暑和燥邪的不同。所以必须辨明风寒、风热、挟湿、挟暑、燥邪的不同，才能用药对症，药到病除。
治疗感冒根据邪在肺卫的特点采用宣肺解表的原则，并结合证情进行具体施治。
证属风寒者治以辛温解表发汗葱豉汤加减治疗，得汗则邪除病愈，证属风热者给予辛凉解表，银翘散加减治疗，若咳不甚热者用桑菊饮加减治疗使邪从外达病愈。兼证挟湿者，疏风散湿羌活胜湿汤加减治疗，得汗则风湿俱去。挟暑者，解表清暑，新加香薷饮加减治疗，表暑除则病愈。另外秋末冬初之季的燥邪所致之感冒，也不能忽视，如若在辛凉解表之剂中加以润燥之品就可以奏效，如沙参，麦冬之类。
还有体虚感冒，大都抵抗力薄弱，外卫不固，感冒以后缠绵难愈或反复感冒，当以扶正祛邪为主，可用参苏饮加减治疗。如果素体血虚或产后感冒，应在以上各法中加以黄芪，当归益气养血。
中医药在中国有悠久的历史，在防病治病中占有重要地位。加之当今医学知识的普及，中成药服用方便，多属绿色植物或天然药品，比一些化学合成的药物毒性低等因素。各医院，药店及诊所，中成药琳琅满目，具不完全统计，有30多万种。但是多数人，包括药房卖药的人员，并不十分清楚某种中成药的药物组成，药物性质及功效主治，特别是西医用中药和病人自己买药，随意索取，不分寒、热、暑、湿、燥拿起一种药统治一切感冒，使轻浅感冒，几天，几周不愈，很多人也埋怨说**药不好用，更有甚者，却因错治而导致疾病传变，由表入里，形成咳，喘肺炎等。
中成药的分类
风寒感冒药
感冒清热颗粒、风寒感冒颗粒、伤风停胶囊、感冒软胶囊。
风热感冒药
银翘解毒片、羚翘解毒丸、桑菊感冒片、复方银花颗粒、风热感冒颗粒加味感冒丸、四季感冒片、苦甘冲剂、感冒解毒片、感冒灵颗粒、感冒通片。
病毒感冒药
流感丸、病毒口服液、南板蓝根颗粒、连花清瘟感冒颗粒。
中西药合成风热剂
复方大青叶片、Vc银翘片、抗感灵片、复方感冒灵片。
和解半表半里药
小柴胡颗粒。
清里热药
清开灵颗粒、双黄连口服液。
寒挟湿感冒药
藿香正气散、胶囊、水、口服液。
体虚感冒药
参苏丸。
运用中成药治疗感冒病：根据辨证要点选用以上药物。
风寒感冒
恶寒重，发热轻，头身疼痛，鼻塞流清涕，喉痒，咳嗽，吐清稀痰，脉浮。
风热感冒
身热，微恶风，咽干，咽痛，咳吐痰稠黄，脉浮数。
挟湿感冒
恶寒，身热不扬，头重如裹，骨节痛沉重，脉浮濡。
挟暑感冒
身热有汗，心烦口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉浮。
燥邪感冒
形寒身热，鼻燥咽干，干咳无痰或咳痰不爽，脉数大。
体虚感冒
感冒后缠绵难愈或反复感冒。
需要提示
感冒病不能以体温高低定风寒，风热，如感冒风寒，恶寒时，体温反高。更不能因体温高，不分风寒，风热，就用抗菌素及抗病毒药，输液吊水，大凡抗菌素，抗病毒药均系清热解毒剂，使病邪郁遏于里，表证不解。
根据卫气营血辨证原则，感冒属病在肺卫。叶天士说：“在卫，汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，就恐耗血伤血，只须凉血散血”。所以治感冒病，均应以汗解之。临床所见，因感冒治疗不当，咽痒，咳嗽迁延数天，数周，甚至数月不愈者，大有人在。皆因表不解，风邪郁遏于里所致。咽痒者属风邪不解所致，祛风止痒止咳是治疗本病的方法。
人体是一个整体，辨证施治还应该因时、因地、因人制宜，在这就不一一赘述。
作者：杨淑婷