四逆汤加味治疗82例功能性便秘的临床观察
许国磊苗春红谢相智吴宝谢振年中国医院医院肛肠科中医院肛肠科摘要目的:探讨四逆汤加味治疗功能性便秘的疗效。方法:将82例功能性便秘患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用乳果糖治疗，治疗组采用四逆汤加味治疗，2组均以1个月为1个疗程。评价临床症状积分及生活质量改善情况。结果:治疗组总有效率81.4%，对照组总有效率56.4%，经统计学处理差异有统计学意义(P＜0.05)，PAC－QOL量表积分治疗后较治疗前降低有统计学意义。结论:四逆汤加味能有效改善功能性便秘患者的症状及生活质量。便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证，严重影响人们的生活质量。随着饮食结构的改变，精神心理和社会因素的影响，慢性功能性便秘发病率逐渐上升。目前治疗便秘药物种类较多，多采用缓泻剂和胃动力药对症治疗，但远期疗效不佳，常常导致腹泻、腹胀等疾病。笔者在临床过程中发现，便秘患者多以阳虚型便秘为主，以四逆汤加味治疗功能性便秘多能获得疗效，现报道如下。1临床资料1.1一般资料观察病例来源于年1月至年10医院南区门诊及住院的患者，所有病例均符合年颁布的罗马Ⅲ有关便秘诊断标准［1］。随机将患者分为治疗组和对照组，四逆汤治疗组43例，男24例，女19例，平均年龄(69.8±4.9)岁;乳果糖对照组39例，男20例，女19例，平均年龄(70.1±4.8)岁。1.2西医诊断标准参考ＲomeⅢ诊断标准:症状出现至少6个月。1)具有以下2个或2个以上的症状:a1/4以上的排便有费力和困难;b1/4以上的排便呈块状或坚硬粪便;c1/4以上的排便有便不尽感;d1/4以上的排便有肛门直肠阻塞感;e1/4以上的排便需用手法帮助(如手指助便、盆底支持);f排便少于每周3次。2)在不使用泻药时很少出现稀便。3)没有足够的证据诊断IBS。1.3中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准［2］制定:1)大便排出困难，排便时间或/及排便间隔时间延长;2)常伴有腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠，肛裂、出血、痔疮，以及汗出，气短乏力，心悸头晕等症状;3)排除肠道器质性疾病;4)阳虚型:大便秘结，面色萎*无华，时作眩晕，心悸，甚则少腹冷痛，小便清长，畏寒肢冷。舌质淡，苔白润，脉沉迟。1.4排除标准1)伴有严重心脑血管疾病患者;2)伴有严重肝肾功能不全患者;3)经结肠镜和腹部CT检查排除肠道器质性病变;4)果糖不耐受患者。2治疗方法2.1治疗组采用四逆汤加味治疗。处方:附子、甘草各10g，干姜30g，厚朴、桂枝、薤白、葛根各15g，紫菀30g。清水洗净后，加水mL，浸泡10min，上火煎煮后将药汁倒出，继续加水mL，同上煎煮法，将2次的药汁倒在一起混匀，分开2次空腹口服，早晚各1次。连续治疗7d为1个疗程，共观察治疗4个疗程。停药6个月后随访，观察用药远期疗效。2.2对照组乳果糖口服液(北京韩美药业生产)治疗，每次15mL，每天3次，口服，早、中、晚各1次。疗程同治疗组。3观察指标3.1临床症状疗效评价标准参考慢性便秘中医诊疗共识意见制定［3。主要症状单项症状的记录与评价:1)参考Bristol粪便分型标准对便秘进行评分:粪便性状的描述根据Bristol粪便性状分型Ⅰ型，坚果状硬球;Ⅱ型，硬结状腊肠样;Ⅲ型，腊肠样，表面有裂缝;Ⅳ型，表面光滑，柔软腊肠样;Ⅴ型，软团状;Ⅵ型，糊状便;Ⅶ型，水样便。Ⅳ～Ⅶ型，计0分;Ⅲ型，计1分;Ⅱ型，计2分;Ⅰ型计3分。2)排便困难、过度用力排便评分标准:无，计0分;偶尔计1分;时有，计2分;经常计3分。3)排便时间(min/次)评分标准:＜10，计0分;10～15，计1分;＞15～25，计2分;＞25，计2分。4)下坠、不尽、胀感评分标准:无，计0分;偶尔，计1分;时有，计2分;经常，计3分。5)频率(1次/d)评分标准:～2，计0分;3，计1分;4～5，计2分;＞5，计3分。6)腹胀评分标准:无，计0分;偶尔，计1分;时有，计2分;经常，计3分。按改善百分率=(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率＜80%为有效，症状改善百分率＜50%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效、有效病例数计算总有效率。3.2生活质量评价采用便秘患者生活质量问卷(PatientAssessmentofConstipationQualityofLifeQuestion－naire，PAC－QOL)［4］评价便秘患者生活质量状况。包括生理、心理、担忧和满意度4个领域，共计28个条目，每个条目按轻重分别计1～5分，病情越重，评分越高。4结果4.1两组患者临床症状积分疗效比较见表1。表1两组患者临床症状积分疗效比较(n=82，例，%)组别显效有效无效恶化总有效试验组21(48.8)14(32.6)8(18.6)(81.4)对照组10(25.6)12(30.8)17(43.6)(56.4)总有效率治疗组为81.4%，对照组为56.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。4.2两组患者生活质量量表积分改善情况比较表2、表3。表2四逆汤治疗前后PAC－QOL量表各维度分值比较时间例数躯体不适心理社会不适担心和焦虑满意程度治疗前.56±0..12±0..75±1..46±0.65治疗后.27±0..56±1..68±1..92±0.93表3乳果糖治疗前后PAC－QOL量表各维度分值比较时间例数躯体不适心理社会不适担心和焦虑满意程度治疗前.59±1..82±0..33±1..13±0.82治疗后.49±1..95±0..12±1..50±1.18四逆汤治疗组生活治疗量表积分降低明显，优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。乳果糖治疗组生活治疗量表积分降低不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)。5典型病例某，男，69岁，于年5月07日主因“间断大便困难10余年”就诊，初起2～3日1行，近1年来逐渐加重，排便困难较前加重，4～5日1行，每次排便时间较前延长，大便干结呈块状，伴腰痛，畏寒肢冷，反复服用乳果糖、番泻叶、生大*、便通胶囊等泻下通便药物，便秘症状是由反复，入院时症见:大便干结，排便困难，4～5日1行，伴腹胀腰痛，畏寒肢冷，纳差，舌质淡润，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查体:腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，电子结肠镜检查结肠未见器质性病变。诊断:功能性便秘，证属脾肾阳虚，治以温补脾肾，润肠通便。处方:附子、甘草各10g，干姜30g，厚朴、桂枝、薤白、葛根各15g，紫菀30g，清水洗净后加水mL，浸泡10min，上火煎煮后将药汁倒出，继续加水mL，同上煎煮法，将2次的药汁倒在一起混匀，分开2次空腹口服，早晚各1次。服药2周，患者畏寒肢冷减轻腹胀缓解，自觉精神状态改善，胃纳改善，大便3～4日1行，继用前方附子加量至30g，先煎30min，干姜加量至40g，加枳壳20g以理气。继续服药2周，大便通畅，1～2日1次，诸症消失，继以原方巩固治疗2周，随访1年未复发。6讨论慢性功能性便秘又称习惯性便秘、单纯性便秘，根据罗马Ⅲ标准将功能性便秘分为:慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘。主要表现为持续的排便困难，排便次数减少，大便干结或排便不尽感。便秘既是一种独立的病证，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状，它的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态有关。高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘。目前学术界普遍认为，功能性便秘的发病机制是生物－心理－社会的综合原因，不是单一疾病为基础的简化模式，是由动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所导致的。有很多的原因都可以导致功能性便秘的发生。现代医学治疗便秘多以缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能为主，但常常有药物依赖、电解质紊乱等不良反应，且便秘常常复发，长期应用还可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险。中医药对本病证有着丰富的治疗经验和良好的疗效，其不是单纯的改善临床症状，中医治疗重视整体的优势更能起到对患者综合调理。我国传统医学很早就有便秘的记载，《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒有关，如《素问·厥论篇》曰:“太阴之厥，则腹满月真胀，后不利”。仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切相关。肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通，可导致便秘。或素体虚弱，阳气不足;或年老体弱，气虚阳衰;或过食生冷，损伤阳气;或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致阳气虚衰，如《景岳全书，秘结》曰:“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”。随着年龄的增长，人体阳气逐渐衰减，近代医家多以阳气为人身立命之本，*元御《四圣心源》提出:“阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结。凡粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也”，如“误用清润之剂，脾阳愈败，则祸变生矣”。郑钦安《医法圆通认为:“因阳虚者，由下焦火衰，不能化下焦之阴，阴主静而不动，真气不能施其运行之力，故大便不利”。据此病机，予以四逆汤加味以治疗阳虚型便秘，方中干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。胃肠之温暖，赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以厚胃肠温暖之本源也;厚朴燥湿除满、下气消积;桂枝、葛根合用助阳化气，增强胃肠蠕动;肺与大肠相表里，故用紫菀以开通肺气，肺气降则大便通;薤白色白入肺，味辛苦，性温，具有通阳散结，行气导滞，诸药合用，共奏温阳通便之功。本研究结果显示，四逆汤加味治疗阳虚型慢性功能性便秘患者，具有较好的临床疗效，不但能使患者症状改善，且能综合提高患者的生活质量，减少便秘的复发，具有较好的远期疗效，疗效优于对照组。参考文献［1］张丹，夏志伟．功能性便秘的罗马Ⅲ标准［J］．中国医刊，，43(12):63－64．［2］国家中医药管理局．ZY/T．1～．9－94中医病证诊断疗效标准［S］．南京:南京大学出版社，:18．［3］中华中医药学会脾胃病分会．慢性便秘中医诊疗共识意见(，深圳)［J］．中国中西医结合消化杂志，，18(2):－．［4］PatricMarquis，ChristineDeLaLoge，DuboisD，etal．DevelopmentAndvalidationofthepatientassessmentofconstipationqualityoflifequestionnaire［J］．ScandJGastroenterol，，40:－．预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇