TUhjnbcbe - 2021/3/11 15:22:00
医案一马某，女，74岁。年7月21日初诊。午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。辩证分析归纳医案的描述，患者的主要症状有：①发热：午后发热，体温38℃左右，口不渴。②腹中不适感：饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散、腹不胀。③手心热：手心热甚于手背。④精力不济：气短神疲。⑤脉大无力。整体虚证，但不口渴，舌质红，无力，气虚，大热之后的热相，没说烦，*连阿胶汤不太合适。竹叶石膏汤？单看患者午后发热的症状，有日晡所发潮热的特点，有些像白虎汤证，但其口不渴，所以排除白虎汤证。小柴胡汤？不口苦，排除。桂枝汤无汗出恶寒，排除。手心热、气短神疲、脉大无力等症状，均符合伤寒虚劳的特征。虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。虚劳里急，诸不足，*芪建中汤主之。于小建中汤内加*芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜，腹满者，去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两，都是原文。八味肾气丸证不符合患者的症状表现，因为患者无腰痛和小便不利的症状。没有阳虚怕冷。患者腹部不适感（腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散）应属里急的范畴。与患者症状相符的为小建中汤证及*芪建中汤证。*芪通荣卫之气，桂枝也通荣卫之气，而*芪与桂枝的区别在于：桂枝通荣卫以驱荣卫中的邪气为主；*芪通荣卫是补荣卫之气不足。此荣卫之气不通不是因为有病邪，而是荣卫之气本身不足导致的不通，这时候就要用*芪了。其实，*芪通荣卫之气的根源在于它能利三焦之气、提升脾气促进中焦之气化，以生气血。此患者有饮食衰减的症状，说明其中焦之气化生气血的能力已有不足。患者的虚劳发热是由于其中焦之气不足以化生气血，属表(荣卫之气)里(中焦之气)均不足，也就是*芪建中汤证所说的“诸不足”，所以此患者应该用*芪建中汤治疗。补中与建中有何区别呢？“建中”侧重于建中焦之气促进其化生气血，所以用药只此七味：*芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖。而“补中”则是侧重于健脾及提升脾气，所以用了十二味药（*芪柴胡升麻桔梗人参白术茯苓甘草当归陈皮生姜大枣）。相比较而言，补中益气汤治疗的疾病，症状表现似乎应该更重一些。患者的二便尚可，其他无不适，所以选用*芪建中汤应该是更精确。如果患者腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散，而且还伴有下坠感，有便溏，口渴等症状，那就一定要选用补中益气汤了。医案二刘某，男，17岁。门诊号：。初诊日期：年10月21日。患者于7月中旬劳动后，淋浴感寒而致发热(39℃)，经西药治疗2周发热仍未退。住院期间，每日下午体温波动于38.5℃上下。经西医多种检查未能明确诊断。发热迄今已3个月余。来诊时每天下午4点至夜间2点发热(38.5℃)，发热前先有恶寒.继而身热，无汗，伴有头晕，咽干，胸部觉隐痛，随后汗出热退，饮食尚可，二便一般。舌苔白厚、质红。脉细稍数，略显浮象。辨证：阴虚发热，营卫不和。治法：养阴清热，调和营卫。方药：青蒿10克，鳖甲10克，秦艽6克，地骨皮12克，玄参12克，金银花10克，天花粉15克，鲜生地*12g克，牡丹皮10克，赤芍、白芍各10克，僵蚕6克，鲜石斛30克，灯心草1.5克，桂枝3克，甘草6克，鲜白茅根30克，银柴胡3克。10月25日：服上方4剂后，热势稍减，下午体温38.9℃，胸部时痛，脉滑稍数，上方去桂枝加常山3.5克，银柴胡改为3.5克，继服6剂。11月1日：药后曾有2天体温正常，昨日又达38℃，苔白较厚，脉细数。患者日晡发热，属于阳明气机不畅，积热不清，上方加焦槟榔10克，蝉蜕3.5克，继服6剂。11月8日：热未大作，昨日体温37.5℃，右侧耳痛，流*水(素有中耳炎)，别无不适，脉沉细稍数，舌苔白，上方再进4剂。11月12日：近日发热未作。一般情况良好。内伤发热系指脏腑气血虚损或失调所引起的发热。由于阴阳气血偏虚而致者为虚热；因气滞、血瘀、食滞而致者为实热：本病例为高热不退，属内伤发热范畴。发热已3个月余，因其夜热早凉，咽干、舌红，脉细数，证属阴虚发热，故取青蒿鳖甲汤、清骨散加减，以清阴分伏热，又因时值深秋，且有恶寒发热汗出，故合桂枝汤以调和营卫。全方仍本解肌透邪、清营养阴除热而设，后加常山、焦槟榔、蝉蜕祛痰导滞，宣达气机，内外调和而愈。引自《现代名中医类案选》医案三张某，男，46岁。低热已年余，气短乏力，食欲不振，腹胀便溏，时而隐痛，头晕且胀，自汗畏风，咽干口燥，五心发热。语声低微，形瘦，面色皖白。舌淡、苔薄白，脉细而弱。前医曾用养阴清热之品，治之不效。其气短乏力，语声低微，食少腹胀，畏风自汗，实乃脾气不足之证；虽有口干咽燥，五心烦热，乃气虚无以化生营血，阴血亦虚，无以滋养之故。况前医曾用滋阴清热之品无效。窃思《素问*至真要大论篇》中云：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”故采用东垣补中益气汤加减。处方：*芪12克，*参9克，焦白术9克，升麻6克，陈皮6克，柴胡6克，土炒当归9克，生姜3克，大枣3枚，防风9克，神曲9克。3剂。水煎服。复诊：饮食增加，汗出已止，大便质软成形，但仍有微热。嘱其继用原方3剂。后改为补中益气丸，续服月余，体力渐复，低热尽退。本例为气虚发热，故用补中益气汤健脾益气以除热。中州健，谷精运，枢机转，气血和，阴阳调，自无寒热之弊。可见治疗低热之证，培补化源最为关键。故言：低热辨治，当重脾胃，乃余积数10年经验之所悟也。引自《赵清理等编著·临证心得选》医案四韩某，女，64岁，退休工人。年6月3日初诊。主诉午后发热伴咳嗽4个月。其平素抑郁不伸，今年2月感冒后始午后发热，体温37.5~38.1℃，伴咽喉不适，咳嗽少痰，偶有3~4天体温正常，但情绪波动或生气后旋即体温升高。发热时口咽干燥、心慌心烦、手足心热，后背有恶风感。2次胸部X线检查、血及尿常规化验等均正常，间断服用抗生素及止咳化痰药治疗无效，近半个月来体温持续在37.5~38℃。现胸闷咳嗽，午后发热，口咽干燥，五心烦热，神倦乏力，大便溏薄，稍活动即感气短，生气后体温升高，舌淡红苔薄白，脉玄细。辨证：肝郁脾虚，木火刑金。治法：疏肝健脾，清热凉血，润肺止咳。处方：柴胡10克，薄荷10克(后下)，当归10克，白芍10克，茯苓15克，*芩10克，牡丹皮15克，地骨皮15克，白薇10克，秦艽10克，白茅根30克，紫菀10克，白前10克，生甘草6克。每日1剂，水煎服，连服14剂。6月17日复诊，言服药3剂后，体温即恢复正常。咳嗽告愈，纳食增加，继服至今，未再发热。现小便不畅，尿道不适，守上方加石韦15克，鸡血藤30克，又投14剂。二诊时乃谓体温一直正常，而且体力倍增，能操持家务。唯仍感手足心热，尿道不适。守上方加芦根30克，再投14剂。半年后随诊，未再复发。本案属内伤发热，叶天士云：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度”，该案即属此。患者平素情志抑郁，肝失条达，郁火内生；木郁伐土，脾病生焉，是以生化不充，纳呆便溏，四肢疲倦矣。木火刑金，肺病生焉，故咳嗽，口咽干燥；郁火灼伤阴血，则五心烦热，午后潮热，且逢气恼而热加重也。祝氏深谙其机，乃拟逍遥散加味施治，以逍遥散疏肝解郁，健脾扶正化源；加牡丹皮、地骨皮、白薇、秦艽、*芩、白茅根清热凉血育阴，紫菀、白前润肺止咳。标本兼顾，治本为主，《内经》中谓：“木郁达之”“热则清之”虚则补之”，“各司所属，而致和平”也。引自《祝谌予临证用方选粹》医案五某男，建康道按察副使身屯周卿子，年二十有三。至元戊寅三月间，病发热，肌肉消瘦，四肢困倦，嗜卧盗汗，大便溏多，肠鸣，不思饮食，舌不知味，懒言语，时来时去约半载余，请予治之。诊其脉浮数，按之无力，正应王叔和浮脉歌云：脏中积冷荣中热，欲得生精要补虚。先灸中脘穴，乃胃之经也，使清气上行，肥腠理。又灸气海穴，乃生发元气，滋荣百脉，长养肌肉。又灸足三里穴，为胃之合穴，亦助胃气，撤上热，使下于阴分。以甘寒之剂泻热，其佐以甘温，养其中气，又食粳米、羊肉之类，固其胃气。戒于慎言语，节饮食，惩念窒欲，病气日减，数月，气得平复。逮二年，肥盛倍常。或曰：世医治虚劳病，多用苦寒之剂。君用甘寒之剂，羊肉助发热，人皆忌之，令食羊肉、粳米之类，请详析之。予曰：《内经》中云，火位之主，其泻以甘。《藏气法时论》中云，心苦缓，急食酸以收之，以甘泻之。泻热补气，非甘寒不可。若以苦寒以泻其土，使脾土愈虚，火邪愈盛。又曰，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。劳者温之，损者益之。十剂云，补可去弱，人参、羊肉之属是也。先师亦曰，人参能补气虚，羊肉能补血虚，虚损之病食羊肉之类，何不可之有。或者叹曰：洁古之学，有自来矣。本案为罗天益内伤发热验案之一。发热有内伤和外感之分，外感发热除起病急、病程短外，兼有恶寒、鼻塞、流涕、脉浮等表证。本案之发热，时来时去，约半载余，并无表证，属内伤发热。内伤发热，有虚实之分，由肝经郁热、瘀血阻滞及湿邪内停所致，属实证。其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。宜以解郁、活血、除湿为主。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚所致者属虚，此类发热均由阴阳失衡所致，或为阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。本案患者脾胃失运，舌不知味，并兼见肌肉消瘦、四肢困倦、嗜睡盗汗、懒言语等一系列气虚症状，故属气虚发热无疑。脾胃虚，化源竭，正如东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中所说：火与元气不两立，一胜则一负，惟当以辛甘温之剂补中而升其阳，甘寒以泻其火，应选用东垣补中益气汤作为主方。然甘温之剂和羊肉之热若滞留于中可反助发热，人皆忌之，但罗天益通过先灸中脘穴，使清气上行，肥腠理；又灸气海穴，乃生发元气，滋荣百脉，长养肌肉；又灸足三里穴，助胃气，撤上热，使下于阴分。此三灸以调动脾胃之运化功能，然后再投以甘温及羊肉、粳米，养其胃气而不使凝滞，故愈此疾。该案提示我们在临床上要辨明发热证型，审证求因，在治疗上也可借鉴其先灸后药以避免药物偏性的经验。引自《古今名医医案赏析》医案六王某，34岁。年6月13日初诊(芒种)。病史：患者3年前曾患胰腺炎、支气管哮喘，经常背部疼痛，胸闷气短，间断服用消炎药，症状时好时坏。近来低热连绵，体温经常在37.1~37.5℃，身热难耐，午后热甚，胸闷脘痞，不思饮食，口黏口苦，便溏不爽。医院各项检查均无阳性发现。经朋友介绍，前来门诊治疗。检查：舌苔*腻，脉象滑数。血压：/70mmHg，体温37.8℃，心电图大致正常，形体较胖。辨证：肥人多湿多痰，脾运失健，痰湿内停，蕴而化热，气机阻滞，则胸闷脘痞，不思饮食；胆热乘胃，胃浊上逆，则口黏口苦；便溏不爽，系湿热下注，阻碍气机，大肠传导失司；舌苔*腻，脉象滑数为痰湿蕴遏化热之象。其病位在脾胃，证属痰湿中阻，积久化热。诊断：低热。痰湿内蕴，壅遏化热证；低热原因待查。治法：清热利湿，祛痰泄浊。宗《重订通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤加减。处方：青蒿15克(后下)，*芩10克，竹茹10克，枳壳10克，云茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，野菊花10克，莱菔子10克，生鸡内金30克，焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各30克，丹参30克，车前草30克，草决明30克，藿香10克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服1周后，低热已减，体温37℃，精神转佳，纳呆脘痞有所缓解，舌苔薄*，脉象滑数。痰浊减轻，脾运渐旺，法证相符，效不更法，加强健运脾胃，以截断生痰之源，前方去野菊花，加木香、*芪、白术、砂仁健脾行气，祛痰除湿。再进药2周后，低热已除，体温36.5℃，无其他不适。嘱上方再服7剂，改为每日晚服1煎。未再复诊。本案脾胃失健，痰湿中阻，内蕴化热，舌苔*腻，沈师认为治疗应清热利湿，祛痰泄浊。方选温胆汤清热祛痰。青蒿退热须后下，*芩、野菊花清泄肝胆里热；配石菖蒲、郁金化湿行气，加强豁痰泄浊之功；云茯苓、陈皮、莱菔子健运脾胃，截断生痰之源；加木香、生*芪、白术、砂仁增祛痰之力，以健脾行气；痰瘀互根，常常互结，加一味丹参，以助和血祛痰；云茯苓、车前草淡渗利水，导热从小便而出；草决明、莱菔子润肠泄浊从大便而出；藿香为时令药，和胃泄浊。数药合用，有清热利湿，健脾祛痰之功，痰湿已祛，脾胃得和，则低热可除。引自《沈绍功验案精选》医案七邱某，男，28岁，中学教师。初诊：年7月。患者于年1月，因发热心悸，肢面微肿，医院，诊断为心肌炎，病因未明确，住院治疗2个多月，症状改善出院。但出院以后，持续低热不退(体温37.3~38℃)，劳累即心悸易汗，早上面目微肿，下午足背亦肿。纳呆乏味，胸腹觉闷，欲得温暖略舒。大便时溏，解不爽利，小便时*。身困疲乏，气短懒言，面色微*，下午即两颊赤热升火。脉浮细少力，苔薄腻，舌稍胖。分析病情，证为气虚湿阻，心脾两伤。诸如气短懒言，身困疲乏，动则心悸易汗，面色微*，都是心脾气虚之象。脾虚则生湿，暑天又多外湿，湿滞不化，则胸腹作痞，纳少便溏，肢面微肿等症，亦相应而致。阳气不化，湿郁生热，必然出现低热，下午颊赤，小便时*，这是东垣所谓“阴火上冲”了。其脉浮细而少力，苔薄腻而舌稍胖，亦正反映了上述病情。治以益气化湿，兼调心脾。时当夏令，用东垣清暑益气方法。*芪10克，太子参15克，白术10克，苍术10克，连皮茯苓15克，泽泻10克，焦神曲10克，陈皮5克，*柏7克，青蒿10克，麦冬10克，五味子5克，广藿香10克。5剂。上药服至15剂时，药效显著，症状日见改善，精神较振，脘腹宽舒，纳谷知味，大便亦转正，肢面肿减，低热亦渐退，体温在37.5℃以下，心悸亦减少。改方去泽泻、神曲，加炙甘草3克，炒当归7克。再取益气养营之意，继进10剂。效果更好，虚热全退，肢面肿消，心悸亦很少。又为调理巩固，上方再去苍术、*柏、青蒿、藿香梗；加远志10克，龙眼肉5克，*芪加5克，连皮茯苓改茯苓10克，生姜1片，大枣3枚。即取归脾汤法，甘温调补心脾，继进10帖，心情大见改善，除偶有心悸外，已无其他不适。改用人参养荣丸，调理收功。引自《中国百年百名中医临床家丛书一丁光迪》?医案八文某，女，42岁。年6月23日初诊。发热已1年多，症状多于上午明显，体温多不超过38℃。医院做过多种检查，均未发现器质性病变。1年来服用多种中西药物治疗，病情无明显好转。现症见发热，体温上午在37.3~37.9℃，下午多在37.5℃以下，常为36.9~37.3℃，怕冷，不任风吹，食欲不振，口干而不渴，时有便溏，睡眠尚可，月经周期正常，量偏少。查见体温37.9℃，精神困倦，面白唇色淡红，脉细而无力，舌质淡红，舌苔薄*。证属气阴两虚，以气虚为主。治宜补脾益气，拟五味异功散合生脉散加味治之。处方：*参17克，白术10克，茯苓17克，炙甘草7克，陈皮5克，五味子5克，麦冬10克，银耳10克。水煎服，每日1剂，连服10剂。年7月22日二诊：上午体温已降至37.2~37.5℃，下午无发热，其他症状明显好转，舌脉同前。治疗有效，守前法治疗，前方加莲子17克，大枣13克，水煎服，每日1剂，连进6剂。药后体温正常，饮食欠香，舌质淡红，舌苔白。以上方去银耳，再服6剂，巩固疗效。1年后随访，未见复发。本例证属脾肺气阴两虚，以脾气虚为重点。气虚发热，一般多在上午发热，且伴形寒。脾肺两虚则营卫衰少，以致不任风寒；脾虚气浮，故脉见浮大。气虚则面色苍白，阴虚则唇红。脾虚不运，故见纳少便溏。谷气衰少，则神困倦而嗜睡。治用五味异功散甘温补脾，生脉散合银耳益气，滋润肺阴。此例若用苦寒清热及滋腻养阴则碍脾，辛温升补则碍肺，均不相宜，只宜平补脾肺，缓慢图功。引自《中国百年百名中医临床家丛书一林沛湘》医案九盛某，女，成年。年12月20日。低热缠绵已久，曾住院治疗。现午后仍有低热，一直在37.2~37.5℃，先觉形寒，继而发热，肢骸略感酸楚，纳谷尚可，但不知馨，大便欠调，或先硬后溏，或数日一更衣，面*欠泽，神烦易怒，脉濡缓。营卫失调，姑从养心脾、和营卫为治。绵*芪10克，全当归10克，生白术6克，茯苓9克，川桂枝4.5克，炒白芍6克，炒淮山药10克，炙鸡内金10克，炒谷芽12克，炒陈神曲10克，甘草9克，淮小麦30克，小红枣10枚。二诊：12月4日。服药3帖后体温即趋正常，迄今未再出现低热，食略知味，精神较振，惟面*不泽，脉濡缓。守原方加减。绵*芪10克，全当归10克，生白术6克，茯苓10克，川桂枝4.5克，炒白芍6克，甘枸杞子10克，女贞子10克，甘草9克，淮小麦30克，小红枣10枚，炙鸡内金12克，炒谷芽12克。低热，临床上较多见。以往从阴虚低热为治的较多，盖与过去的肺痨病人多，肺痨病人又多表现为阴虚火旺征象有关，因为那时还没有有效的抗痨药。后来的患者，因有了抗痨的特效药，所以就很少有包括“潮热”症状在内的阴虚火旺表现。有因营卫不和而产生的低热，用调和营卫法往往短期可以，不会持久缠绵。营卫不和的患者，又经常挟有卫阳与中气皆虚的表现。所以，在调和营卫的药之中，亦常伍有甘温之品，如*芪、当归。医者观察到，低热病人多因过度疲劳，中气损伤，或素体脾、肾不足，脾阳下陷，以致消化不良，大便不实，气虚不固；或以肝失条达，而致肝、脾不和，脾虚失运，纳呆味淡，夜难安寐，寐又多梦；或因营养不良，营血不足，表卫藩篱失固，而致遇凤毛耸，鼻塞骸楚，神倦懒言。西医检查，不少低热病人，“求因”就是困难。病因找不出，甚至一拖就是几年，一到气候炎热辄即发作，或虽非夏季，一旦劳累也会出现低热，病虽小恙，然病人确实痛苦。医者认为，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“阳气者，烦劳则张”，根据《内经》的原文，这个“烦劳则张”，实在就是阳虚，而且这个阳，主要是指中焦脾、胃之阳，也就是一般所谓的中气、中阳，病程久而体质素弱者，还可以有肾阳虚的症状出现。他常选的方剂是：桂枝汤、补中益气汤、当归补血汤、甘麦大枣汤，间亦参人青蒿、白薇、糯稻根须等清热药。脾虚纳呆，苔腻便溏的，常加用白扁豆和中健脾化湿，建神曲消食健脾，鸡内金健脾胃消食滞，佩兰叶醒脾化湿，川厚朴花理气宽中、芳香化浊等以增强调运中焦的功效。若阳虚兼血压偏低者，可用制*精、制附子；阳虚低热者伍升麻、柴胡、葛根，为甘温除热法，亦有升麻葛根汤化裁点拨之意。至于低热退后的调理，偏重于气虚者，可温之以气，偏重于血虚者，可补之以味。并嘱患者需注意劳逸结合，冬令调理，以免耗气伤真，来年再发。引自《中国百年百名中医临床家丛书一王任之》医案十龚某，男，58岁。年3月5日初诊。低热2年余，手足心热，午后热甚，体温偏高，常自汗出，头晕，周身酸困，咳嗽，二便正常。脉迟，舌淡、苔薄白，属气液不足，治宜益气养阴。处方：浮小麦四钱，炙甘草二钱，大枣(切)五枚，*芪四钱，北五味子(打)一钱，天冬三钱，地骨皮二钱，枸杞子二钱。5剂。每剂2煎，共取毫升，早晚空腹服。3月9日复诊：药后低热见退，汗出减少，头晕，咳嗽亦减，但晚间手足仍发热，二便正常。脉舌正常。停药观察。3月12日三诊：停药2天又发低热，宗原方再服5剂。煎服法同前。3月20日四诊：药后偶有低热，近几天肠胃不好，有时半夜腹痛，大便偏稀，现稍好些，饭后微噫气，肠微鸣。脉沉细，舌正无苔。属脾气虚弱，治宜益气缓肝。处方：*参二钱，炒白术一钱半，云茯苓一钱，炙甘草五分，陈皮八分，木瓜一钱，炒小麦三钱，五味子(打)一钱，大枣(切)三枚。5剂。煎服法同前。4月2日五诊：低热已去，食欲好转。原方继服5剂，诸症悉平。低热一症比较常见，其致病原因亦多。本例有手足心热，午后热甚，症见阴虚液不足；但自汗，头晕，身困，脉迟，舌淡又见阳气不足，单纯养阴清热不能胜其任，必须甘温益气，佐以养阴之品，方可气液两补。甘麦大枣汤加*芪，亦为甘温除热法。加天冬、五味子，即是生津增液，而地骨皮合枸杞子，又能益气养阴除热。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇