《伤寒论》第条：太阳病，过经十余日，反二三下之。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡半斤*芩三两芍药三两半夏半升(洗)生姜五两(切)枳实四枚(炙)大枣十二枚(擘)
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方，加大*二两；若不加，恐不为大柴胡汤。
用了下药造成误治，柴胡证仍在的话，先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应，区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”，心下是胃的区域，感觉急结，里面有食物堵住了。这都是因为患者有柴胡证，本来就上下不能交通，同时又有宿食积滞，堵在了胃肠里，于是形成了少阳和阳明的合病，此为大柴胡汤的方义。
柴胡类方剂是少阳病的主要方子，少阳病的总纲是少阳之为病，胃加实也。核心要点是胃弱导致。
现在来了解一下人体的能量运行——人体吃进去饮食，脾胃将其气化为能量。气化的阳性热能以往上同时往外的走势向体表散发，就像喷泉一样。人体气化出去的能量只能是一部分，喷泉没有完全喷射出去的水还要再回落下来，从体表回归于三焦的网膜系统，然后下行。下行的有能量物质，也有代谢后的废水。能量物质在以肾为中心的下焦元气系统保存起来，废水则为尿液通过膀胱排出去。肾保存的能量物质又可以再次气化上行，成为小肠和脾胃消化食物的动能，也成为人体的应激能量，再次上行为气化循环。这就是人体的能量大循环。经络学里说脾经胃经为里经，肾经膀胱经为表经，也符合此循环之定义。
半表半里证的实质是脾胃弱了，气化无力了，里外上下的循环痞塞不通，邪气便结于半表半里这个中枢的位置。
邪结于胁下和胸中这两个区域形成“胸满胁痛”。为什么在这两个区域呢？从位置而言，可以这样来认识：胸中是气化能量出表的中间区域；胁下是回收能量下行的中间区域。胸中结滞则有胸满。胁下这个位置是躯壳内的空腔离体表最近的地方，只隔着薄薄的一层肌肉，里面结滞住了，便会投射到胁下的体表神经产生感知。
邪陷于半表半里，正邪在表里之间交争。当正气稍胜时，驱逐病邪，同时也携带能量往表走，人体便感觉发热；反之，驱逐病入里，人体便感觉发冷。这就是“往来寒热”的原理。
“心烦”是因为上焦有热。人体正常的模式应该是下热上寒，也就是《易经》里的泰卦的格局，下阳上阴。为什么要这样呢？因为下面是阳，阳主上行；上面是阴，阴主下行，便形成了上下交通，此所谓阴阳交泰。气化物质由下往上升，升的过程中渐渐冷却后，凝结为有形物质往下降，回归下焦；下焦通过元气的作用再次将有形物质转换为无形能量上行。这是用阴阳的运行来理解人体大循环。当因脾胃虚而痞塞不同的时候，人体上部的能量不能下行，于是郁积而生热，便为心烦；人体下部得不到回收能量的补给，便会变冷，于是形成了上热下寒、上阳下阴的局面，也就是《易经》里的痞卦，上阳下阴便会阳更上阴更下，于是阴阳就离绝了。此为少阳证里面蕴含的易理。
“喜呕”，胃弱了，不能接纳食物。心烦和喜呕合参才是少阳四证之一，单心烦或单喜呕不能断为少阳证。
“嘿嘿不欲饮食”也是此理。“嘿嘿”二字的含义历来有很多解释，有说头晕得；也有说是胃里不舒服的呻吟声。这都对，总之关联的是脑系和情志的反应。有时候不想吃饭只是不想吃，有时候则同时会有情绪上的难受。这就是少阳证常见的反应。
此为柴胡四证。在临证上只要有四证具其一，便可作为少阳证来治，不必悉具。
这在《伤寒论》里是特例，其实也不算是特例。《伤寒论》的辩证精神是多个证合参来锁定答案，因为单一证永远具有多重指向性。比如心烦，阳明病、太阳温病、少阳病都会有心烦，心烦和喜呕合在一起才能锁定少阳病。这是《伤寒论》伟大的地方，也是其治愈率远远高于普通医学的关键点。为什么这里四证具其一就是少阳病。因为一证便是两证，同时有两个条件，而非单一条件。比如往来寒热，是寒热两个条件合并在一起，并且交替出现，而非单一条件。
大柴胡汤是小柴胡汤合小承气汤的加减方，为少阳阳明合病主方。用于少阳病将转属阳明病者。既然是少阳阳明的合病，阳明如何治呢？在方后的加减法里有提到，大柴胡汤是要加大*二两的，没有大*不成其为大柴胡汤。枳实加大*，已经略具承气汤之意了，只是没有厚朴芒硝，用药的量也轻些。
大柴胡证的热是在中下焦，主要表现为便秘或腹泻，所以只是“郁郁微烦”，区别于小柴胡证的上热心烦。
大柴胡汤是小柴胡汤去了人参炙甘草，加了芍药、枳实和大*组成的。这是虚和实的区别，小柴胡汤在脾胃问题上是以脾胃弱津液虚为主；大柴胡汤是肠胃实，堵住了。
少阳病的四个主证，心烦也好，胸满也好，呕吐也好，头晕也好，包括兼证口苦、咽干、目眩，都是上逆的症状。为什么吃了柴胡类方都能好呢？先且不说柴胡是不是真的有那么升提，本身上逆的证是人体通过向上的趋势来驱邪，顺势而为就应该升提来解决。《伤寒论》里所谓病在上从上解，病在下从下解；病在表从表解，病在里从里解，说的就是这个顺势而为的大原则。惧怕柴胡升提实质上就是一种对抗人体，而非顺应人体的治病思维。
柴胡这味药，香气平和，煎的时候不易闻到，尝的时候才有。这种香气没有白术之厚，没有桂枝之散，没有白芷花椒之辛扬，而是居中，不偏不倚，所以疏通的是半表半里。柴胡还略微兼有一些辛凉和苦味。辛凉则能透表；苦则能降下，所以柴胡兼能疏通表里上下。经方里作为主药的药，都有其不可替代的属性，柴胡所禀的居中之性便是，是极其难得的。
柴胡量大则散，量小性升，其升阳与升麻相似，故常相配伍，但柴胡善升达肝胆生发之气，亦能梳理气滞，振奋中土以升提脾胃清阳。而升麻重在升提脾胃清气，故张元素说：“补脾胃药，非此阴用，不能取效。”
枳实这味药是橘类的幼果，其味香烈而苦辛，是破气药，上能破胸之气满；中能消痞导滞；下能破大肠之气闭气结。和厚朴作用相近似，只不过厚朴温厚，枳实峻烈。厚朴味苦走下，气厚也走下，在经方中主要用于除腹满；枳实主要用于去胸满。二药常同用。
加芍药是引津血下行，且去腹痛；加枳实、大*是泻肠胃之实。
去了*参炙甘草是因为肠胃有积滞有热，所以不用这种滋补的东西，只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕，当然也是因为胃的功能弱。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证，大柴胡汤有胃虚，主胃虚不能运化的瘀而生热；承气汤是真正的实热证的积滞，所以大柴胡汤里可以有生姜。在临证上，如果热象明显，或胃口好，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大枣建中即可；如果水饮明显，则可以将生姜换成白术；如果肠胃有腐浊，可以将生姜换成藿香佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显，是寒积的肠胃积滞，则可以将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。
柴胡汤之所以运用广泛，首先是因为半表半里所主的区域太大；其次，当三阳合病的时候，是治从少阳的。当同时具有太阳证、阳明病和少阳证的时候，只要治从少阳都可以治愈，这又大大的增加了柴胡类方剂的使用频率。
大柴胡证的临床治疗汗出表不解，邪热侵入半表半里，瘀滞于上腹肋脘之间，胃气壅滞，升降失常而发生的胀满疼痛、恶心呕吐、口苦苔腻、口中异味、尿*便秘等症。常遭遇的病证是属于阳、实、热的胆胃综合征和肝胃综合征。
大柴胡之所以能如此广泛的运用，同时也是因为有半表半里证，同时又有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞，也包括瘀血。目前大家多肉多酒、少动熬夜、体质肥胖而引起的高血糖、高血脂、高血黏、高血压、性功能减退、月经失调等。
经方大家胡希恕很擅于用大柴胡治疗各种疾病，甚至有“大茶壶”（谐音）的外号。胡老常用大柴胡治疗哮喘、心血管疾病和肝脏的疾病，因为这些疾病往往伴有瘀血证，大柴胡里的芍药和大*能下瘀血。当然，可以再加当归、川芎、丹皮、桃仁类去瘀血的药，显效更快。
附胡老医案一则
大柴胡汤与小陷胸汤合方治疗胆结石医案
患者杨某，男，45岁，体胖，半年来，经常右胁胀痛，按之加重，坐卧俱痛，口干苔腻，有时恶心，晚上发热能自行消退，饮食尚好，大便干结，脉弦有力，B超诊为胆石症合并胆囊炎，外科建议手术治疗，患者决定先服中药观察。
予大柴胡汤加小陷胸汤加减，3剂，水煎mL，日2服。服药后疼痛有所加重，大便稀，日2～3次，便出许多*色黏液。又原方大*减量，服5剂，右胁胀痛消失。
一个月后B超复查，结石已排出。
胡老医案二则
大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证治疗哮喘病医案
胡希恕老师治康某，男，36岁，3年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效，冬夏皆作，始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂，症反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。属少阳阳明合病，间有夹瘀血。
大柴胡汤加桂枝茯苓丸。上药服2剂，诸症减轻。3剂后大便畅通，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再进3剂遂愈。经两年半后随访未复发。
胡老医案三则
大柴胡合大*牡丹汤治阑尾炎
阑尾炎中医古称肠痈，西医使用抗生素抗感染治疗后可使炎症消失，但往往易于复发，最终还是手术治疗。
中医治疗本病见效快而很少复发，在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大*牡丹汤主之”，当然要真正掌握其方证，并能适证加减用药。
患者男性，40岁，初诊日期年6月10日，右小腹痛二三日，经西医检查认为急性阑尾炎，麦氏点压痛明显，体温不高，白血球，刻下症：右小腹痛胀，咽干，口苦，微恶心，大便干，舌苔*，脉弦滑，与大柴胡汤合大*牡丹汤加减。服3剂，腹痛已，但右少腹仍痞胀，便前有腹痛，上方减芒硝为二钱，加炙甘草一钱，服六剂，症状全失。
以上医案，来自胡希恕老先生。需要提醒的是并不是某方治某病，胡老先生治这些病家是严格按照六经辨证，阴阳、病位、寒热与瘀堵等综合情况给出的合适诊疗方式。
如遇西医上同样病名的疾病，请勿以此试药，要找专业的医生诊疗，若出现自行试药后的一切后果自负。
延伸阅读日精录《大小陷胸汤》日精录
《五苓散方》日精录
《白虎加人参汤》日精录
《厚朴生姜半夏甘草人参汤方》日精录
《小青龙汤》日精录
《大青龙汤》日精录
《伤寒论》杂记（一）日精录
《桂枝二越婢一汤方》日精录
《桂枝麻*各半汤》日精录
《桂枝汤变方之葛根半夏汤方》日精录
《桂枝汤变化法之葛根汤》日精录
《太阳病》日精录
《如何做一次全面问证》日精录
《刻脉》日精录
《解读几个重要经方》▼▼▼预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇