维持性血透患者属于新型冠状病*（COVID-19）高度易感人群，血透中心也是高风险区域。自从新冠疫苗成功制备，血透患者是否该接种疫苗成了许多医生经常被问及，也令人感到头痛的问题。
新冠肺炎已经不用过多介绍，截止年8月，全球已经有2亿多人感染，约万人死亡1。好在目前已有多个国家成功制备新冠疫苗，部分已经上市。
但ESRD患者是一个特殊的群体。通常情况下，ESRD患者易因(先天和适应性)免疫系统功能障碍，出现T细胞、B细胞和巨噬细胞的功能下降。
因此，透析患者在面临疫苗接种时会面临一系列的问题，目前来看没有足够的数据证明血透患者接种疫苗的安全性及有效性，不过了解目前新冠疫苗的研究进展以及HD患者疫苗接种的特点，或许会对临床疫苗接种的选择有所帮助。
一、国内外现有的新冠疫苗研发技术平台
新冠疫苗研发技术路线涵盖了现有疫苗研发的绝大多数技术类型。根据世界卫生组织（WHO）统计，目前全球正在从8种不同种类的技术平台开展新冠疫苗的研发，分别为灭活疫苗、非复制型载体疫苗、复制型载体疫苗、减*活疫苗、DNA疫苗、RNA疫苗、蛋白亚单位疫苗和病*样颗粒（VLP）疫苗，其中复制型载体疫苗和非复制型载体疫苗又合称为病*载体疫苗3。每个技术平台都有各自的优点和局限性。
我国研发的疫苗采用的是最经典的技术路线——灭活疫苗，以北京科兴生物制品有限公司、国药集团中国生物武汉生物制品研究所和北京生物制品研究所研发的疫苗为代表。而目前国外已上市的疫苗则是以脂质纳米颗粒包装的mRNA疫苗为代表，如Moderna公司研发的mRNA?和辉瑞公司研发的BNT。两种技术的比较见下表
二、国外欧美国家透析患者接种疫苗意向
CKD患者的免疫系统异常可导致较低的血清转换率、较低的峰值抗体滴度和抗体水平的加速下降。值得注意的是，对于透析患者来说，尿*症*素并不是这些患者免疫缺陷的唯一原因，其他与免疫缺陷有关的因素包括伴随的全身炎症、甲状旁腺功能亢进、铁蓄积、营养不良和血液透析本身。此外，血液透析还是对一些树突状细胞、粒细胞的数量和吞噬活性、调节性T细胞数量的抑制活性产生负面影响的独立因素。因此，疫苗对HD患者的保护作用可能比较小。
一些小型病例系列报道了透析患者的血清转化率，这些研究中的绝大多数患者都接种了辉瑞BNTb2疫苗。这些病例系列表明，与一般人群相比，总体血清转化率可能较低：
●在一项观察性研究中，名透析患者中的名(90%)和所有名非透析对照受试者(%)在完成辉瑞BNTb2系列疫苗接种后三至五周内，抗刺突蛋白(anti-S1)抗体呈阳性。在出现反应的透析患者中，抗体效价约为对照组的66%。在第一剂疫苗后的10周随访中，大约4%的透析患者的SARS-CoV-2检测呈阳性，而对照组的这一比例为0%。
●在94名维持性血液透析患者的病例系列研究中，分别在接受第一剂BNTb2和AZD疫苗三至五周后，分别有82%和71%的患者检测到抗S1抗体。
●在另一组接受BNTb2疫苗系列的69名维持性血液透析患者中，在第4周（第二次接种前）中有33%检测到了抗S1抗体，在第5周和第7周（第二次接种后）之间检测到了86%.
然而，血清转化是否指示疫苗效力尚不清楚。根据一般人群的数据和透析患者的上述有限数据，暂未发现透析患者与对照组在接种疫苗后不良反应有差别，不排除目前研究样本量少存在误差，但我们鼓励他们尽快接种COVID-19疫苗。我们还鼓励在透析单位工作的所有医护人员接种疫苗。在纽约市的一项研究中，绝大多数有资格接种疫苗的透析人员都接种了疫苗（大约89%中的73%）；透析人员中疫苗犹豫的比率很低，约为4%。
三、血透模式对HD患者流感疫苗接种的影响
与高通量HD相比，在线血液透析滤过(OL-HDF)可实现更好的*素清除效果，有助于改善患者预后。为了验证HDF是否可以提高HD患者对流感疫苗的免疫反应，Arkom等13进行了一项前瞻性的队列研究，共纳入60名接受了单次标准剂量三价流感疫苗的HD患者（高通量HD组42人VS.HDF组18人），结果发现HDF组患者的血清保护持续时间更长，淋巴细胞增殖更显著，提示HDF可以改善患者的免疫功能，增强对疫苗的反应。
结语：
现代生物医学的不断发展和传染病研究不断进步为新发传染病防控提供快速有效的手段。在新冠肺炎形成全球大流行的形势下，接种疫苗是应对疫情和控制疫情最有效的方式。对于疫苗在新冠病*易感人群，尤其是免疫功能衰退的CKD和透析人群的保护作用还需要开展更多的研究，从而对疫苗的设计、使用策略提出新的指导意见。国内文件暂未出台相关指引透析患者是否能接种新冠疫苗，在有效性及安全性方面仍存犹豫，需要更多的临床研究来探索。
鉴于HD病人属于最高风险组，欧美主流意见确实是优先给HD病人使用疫苗。期待国内透析人群新冠疫苗接种指引！
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