彭洋挂号 http://m.39.net/baidianfeng/a_9192457.html唐永福,男,50岁,重庆市安装公司第三队工人。病者于年4月在北碚春雷仪表厂执行安装任务时,某日晚患感冒重症,发烧至39℃多,虽发热,仍觉恶寒,头项身背强痛、骨节疼痛,胸、两胁胀痛。遂盖衣被,欲求一汗而解,但未能出汗,发烧体痛自若而更增咳嗽一证。天医院急诊,医院诊断为:“急性肺炎”,入院治疗。数日之后病情未见好转,本人要求出院回家治疗,医院门诊治疗，医院诊断为“肺脓疡”,给予大剂量青链霉素,热虽稍退而咳嗽不止,其余症状如故。延至六月初出现咳吐脓血症状,胸痛亦加剧。患者遂往重医二院门诊治疗,二院诊断为“肺脓疡”。六月中旬病者与笔者在三队队中相逢要求给予治疗。初诊,年6月某日:咳唾脓血发热,恶寒无汗,头项身痛强痛胸痛,两胁胀痛,不思饮食,口渴,小便*,舌苔*而腻,面色萎*,脉象数。据病者自述,上述症状除咳唾脓血于起病时无外,其余诸证缠绵至今已近两月,痛苦殊甚。冷眼静观此病证情,实为《伤寒论》中太阳少阳合病热血传里,伤及膀胱,咳唾脓血,又是《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇中“肺痈”重症。论病情,险重而复杂,思考再三,不敢处方。但患者及家属要求再三,表示虽死无怨。值此进退两难之际,根据《素问·至真要大论》“从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内”的原则,遂下笔方成,瞩服二剂,以观其效。处方:粉葛30克麻*9克桂枝12克赤芍15克柴胡18克*芩15克花粉15克沙参15克生姜6克甘草6大枣五枚丹参15克薤白10克全瓜蒌15克侧柏叶15克三七粉10克(冲服)患者服上方后,周身得畅汗,兼有轻度的泻下,据自述所下全属黑褐色黏稠臭秽之物。服药之初,全身如有千斤重量缚于其间者,服药之后已觉轻松大半,意外的是,咳唾脓血亦止。笔者初诊时认为上述症状稍稍减轻即见功效,不料有此大效,欣慰之情,无以言表。大约四天之后,患者请二诊。二诊:初服诊方后,周身得畅汗及泻下黑褐色黏稠秽臭之物,咳唾脓血已止,其余诸证已去大半,既得畅汗之后不宜再汗,于药方去麻*再服两副。二诊之后,笔者因工作关系调往川维工地,一次偶遇病者,问及病情,已基本恢复健康,现在安装三队药房工作。既如上述,初诊时之葛根汤与小柴胡汤,合方略加活血逐瘀之品,二诊时之括楼桂枝汤与小柴胡合方,何以能治愈“肺脓疡”重症?诚然本案由其病理、药理在,笔者不揣冒昧。分别讨论如下：据病者自述,初病时头痛,项背强痛,胸两胁胀痛。发热自39℃,恶寒无汗,继而咳嗽作,第二日经九院诊断为急性肺炎,形成肺炎的病机是:外寒使毛孔、汗腺以及分布于表的毛细血管闭塞,形成卫阳外闭。《内经·灵枢·本脏篇》:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖。”毛孔闭塞故无汗。营阴内郁,则血液循环阻滞,不能输送营养于四末以濡润筋骨,故项背强痛身痛。汗不出,则病*不能排出,体内必产生抗*力,与之抗争则发热,*越重则发热越高。因此,患者与急性热病初起时,发热是正气抵抗病*时所产生的抗*力,属于正常现象,其目的是数令汗出(因发热则蒸迫汗腺,毛孔开故汗出),切不可以寒凉逆折,否则寒遏冰伏,危害匪浅。但是热度过高往往又妨碍汗液病*的排出,此经验之证实。人身上汗腺分布在肌表,其排布上半身多,下半身少,所以数令汗出,气血必趋而向上、向表,则上半身呈充血现象所以头项为之强痛,剧者鼻衄。此时若用适当的解表剂扶助正气抵抗疾病趋势,则病*与汗俱出,正气抵抗病*的斗争停止,气血循环恢复至正常状态,则头项强痛发热等症自解。《素问·生气通天论》“体若燔炭,汗出而散”正是中医于太阳表证运用发汗剂的理论依据。由于本案患者发热无汗,则病*无由排出,又是怎样形成肺炎的呢?《素问·咳论》中说,肺合皮毛。生理学证明,肺中一呼吸,皮肤亦随之一呼吸。肺的专职为吸收氧气,呼出碳酸气。但是皮肤一略能营呼吸,但其量甚小,仅略为肺呼吸量的两百分之一,不能变静脉血为动脉血。在洗浴之后,每觉精神爽快,是因为皮肤上宿垢涤出,皮呼吸通畅的缘故。皮肤的专职是排泄水*,放散体温,但是肺在呼吸时亦能排泄、放散少量体温及水*,因此人体的吸氧排碳则肺为主,皮肤为辅,泄水散温则以皮肤为主,肺为辅,他们之间是相助为理的,中医学中称肺合皮毛是有鉴于此种机转。本案患者由于无汗则皮肤不能排泄水*、放散体温,必然壅于肺脏。肺脏被迫起代偿救济,故咳。而咳与喘皆大呼大吸的一种形式,用与辅救皮肤之失职,但是由于来势过急,肺脏虽大呼大吸,仍不足以将壅于肺脏的水*与邪热排出。肺脏不堪亢热熏灼则肺炎成。而亦有出汗,而成肺炎者,予麻杏甘石汤证。《伤寒论》说,发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而畅无大热者,可与麻*杏仁甘草石膏汤,这是表证解后饮热迫肺而成,但其为热邪气迫肺则一。温病学认为,温邪上受首先犯肺,逆传心包也是这个道理。若此时不及时治疗,采取适当措施,以直接拆其炎热之势,病情进一步深入,就会形成“肺脓肿”“肺脓疡”之症。此病在中医学中称为肺痈,在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》指出:“病咳逆,脉之,以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入,热过于营，吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳。。。。热之所过血为之凝滞,蓄结雍脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。”条文中所说“风中于卫”是所肺主气而运营卫。《素问咳论》说:“皮毛者,肺之合也。”所以说风伤皮毛。“热过于营”,营即血的前生。《灵枢·邪客》篇:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末。”所以说热伤血脉，总的意思是说风热之邪雍于肺则血被热所熏灼,凝滞不返而成痈脓。条文中指出的“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”,正是肺痈形成的病理机制。关于治疗方法,在《金匮要略》本篇中无用柴葛以治本病之法,皆表证不复存在的如葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸、桔梗白散、苇茎汤等。本案是肺痈之咳吐脓血之证已成而外证仍未解之证,所以用柴葛以解太阳、少阳之邪,使毛孔得开,使雍于肺脏之邪热与水*与汗俱出。于此可知太阳经发汗有二义:其一散温,其二泄水、排*。方中葛根起阴气,升津液;麻*配桂枝则发汗解表更解太阳之邪;小柴胡和解少阳;去半夏加花粉者,以其口渴伤津,不宜半夏之温燥。用全栝楼、薤白开阳通痹,以胸痛故用之,是从《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇瓜薤白白酒汤化裁而来。以其咳睡脓血,故加侧柏叶,丹参,三七粉等以止血、消瘀、化瘀。患者服本方后,得畅汗并泻下黑褐色黏稠臭秽之物,但在本处方中除栝楼性润有轻微的泻下作用外,余无泻药,但得泻下者,《灵枢·本输》篇说:“肺合大肠,大肠者传导之腑。”发汗之后,肺气闭者开,则肺脏所蓄结之痈脓从大便而解,表里双解,病所以愈。正确的治疗来源于正确的诊断,抓住主要矛盾,然后处方用药,势如破竹,迎刃而解。《素问·阴阳应象大论》说:“治病必求于本。”故然。附:葛根汤、小柴胡汤证的浅略认识笔者在本案的体会中认为此病为“太阳、少阳合病”表邪未解,由寒化热,热邪传里,伤及肺脏,又是《金匮要略》“肺痈”重症,表里同病,病情险重而复杂,思考再三,决定使用葛根汤、小柴胡汤合方加减,现在讨论运用此方的根据。据《伤寒论》二经或三经的症状同时出现者称“合病”，一经症状未罢,另一经症状又起者,称“并病”的原则,本案初起即现太阳、少阳二经症状,结合具体症状分析,乃葛根汤证、小柴胡汤证,故二方合而用之。但是用葛根汤时,有二点需提出:其一,“口渴”(非阳明经证的口大渴),舌苔*厚面腻,有似湿热熏蒸,从湿病学的角度来看,禁辛温发汗;其二，“咳唾脓血”,《伤寒论》伤津亡血之人禁发汗。而且在《金匮要略·肺痈》本篇无此法之例,因此甚感束手,但此证情又实为葛、柴合方证无疑,所以根据《素问·至真要大论》“从外之内而盛于内者,先治其外而反调其内”的原则,大胆处方,服药之后峰回路转,其效如桴鼓,而后叹经方之神奇有不可思议者。笔者才疏学浅,对比二方证的浅略认识探讨如下：一、葛根汤、栝楼桂枝汤证《伤寒论》第31条:“太阳病,项背强几几,无汗,恶风者,葛根汤主之。”《伤寒论》第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”《金匮要略·痙湿暍病脉证治第二》:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痙,栝楼桂枝汤主之。”从以上条文可以看出葛根汤证、栝楼桂枝汤证的共同点是发热恶寒,头项身背强痛;不同点是无汗者,表实,葛根汤证,有汗者,表虚,栝楼桂枝汤证。为了把前案中“口渴”用辛温发汗剂葛根汤的有关问题指示清楚,有必要讨论一下“太阳温病”。《伤寒论》太阳篇曰“太阳中风,太阳伤寒”医家称其为“太阳病三纲鼎立之论”，下面接着讨论“太阳温病”。《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”程应旄伤寒后条辨云:冬时伤肾,则寒水被亏,是温病源头。《素问·生气通天论》:“冬伤于寒,春必病温。”又云;“精者,津之聚于一处也;津者,精之散于周身者也。”从以上所论可以看出,太阳温病与太阳中风、太阳伤寒的不同点是;太阳中风及太阳伤寒是津液未伤之病,故曰不渴若其人先曰伤津,又感太阳病,则不为太阳中风、太阳伤寒，而为太阳温病,所以“伤津”二字即太阳温病的内因。由于津液已伤,不能上承于口舌,故渴。渴是太阳温病的主证,所以将“渴”置于“而”字之下,以其津液已伤于葛根汤及瓜蒌桂枝汤之项背强几几。同为津液已伤,筋脉失于濡养而强痛同源而异流,两者同是“伤津”外证,而“口渴”证轻,“项背强几几”伤津较重。因此前案笔者断其为葛根汤证;二诊时,由于已得畅汗之后,外邪解其大半,故去麻*,即栝楼桂枝汤,本方中应有葛根,因为项背肌肉筋脉失于濡养而强痛。《本草纲目》称葛根起阴气,李东垣言葛根之气轻浮,鼓舞胃气上行,生津液。此二方皆治项背强之方,《伤寒论》《金匮要略》都称太阳病”,可见葛根为治项背强之得效方。栝楼根即天花粉,《本草纲目》谓其苦寒无*,主治消渴,身大热。可见本证有口渴”症状。考盖为此方极称栝楼桂枝汤治桂枝汤证而口渴者。但是必须指出,栝楼根治口渴,石膏亦治口渴,二者是有区别的。石膏多用于实热,有烦渴饮水数升之状;栝楼根用于虚热,口虽渴,不会有烦渴到饮的症状。桂枝汤乃仲景滋阴和阳,调和营卫之总方,或以解表,或以治“自汗,盗汗,*汗,或以治腹痛，颇具变化之奇观,为群方之魁,请自检《伤寒论》《金匮要咯》读之。二、小柴胡汤证《伤寒论》第98条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默然不欲饮食,心烦喜呕或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热或咳者,小柴胡汤主之。”“少阳病”所在“三焦”。三焦原属何物?《素问·灵兰秘典论》:“三焦者、决渎之官、水道出焉。”后世医家又把躯壳分成上、中、下三部分、称“三焦”、自无确解。笔者根据《章太炎医论》、太炎先生认为三焦即“淋巴管,所述论证与三焦决渎行水之职吻合、笔者从其说。太阳病”病所在肌腠、汗腺。《金匱要略、脏腑经络先后病脉证第一》:“肌腠者、三焦通会元真之处、为血气所注。可见肌腠、汗腺与三焦有极密切的关系。当肌腠、汗腺被外邪侵袭时、三焦往往同时受影响而俱病、从而出现太阳、少阳合病、或传经而出现并病。种景在《伤寒论》太阳下篇之上第条立有柴胡桂枝汤一方、是具有临床指导意义的。特别是在流行感冒的治疗过程中,运用此方机会很多。由此可知《伤寒论》传经乃太阳传少阳传阳明。但是在《伤寒论》中列阳明病于少阳病前者、是种景根据《素问·热论》传经的次序、但是《热论》中、“少阳”为表证之一、“三阴”为下论、适当《伤寒论》中阳明。但是仲景深知在太阳、阳明之间有一种不可汗、吐、下的证候,病所在表里之间宜和解、因此不得已将少阳篇中诸柴胡剂列于太阳篇中而在少阳篇仅存空洞之词、以合《热论》传经之次序。但仲景在《伤寒论》少阳篇第条指出“本太阳病,不解,转入少阳者、胁下硬满、干呕不能食,往来寒热,尚未吐下脉沉紧者、与小柴胡汤”。明确地指出了太阳传少阳。小柴胡汤四大证中,胸胁苦满为辨证关键。因为胸胁是淋巴管”分布的主要领域。其他如“寒热往来”、在其他症状中也同样可以出现,如《伤寒论》第23条“表郁不解之桂枝麻*各半汤”、第27条“表郁内热之桂枝二越婢一汤”等都有寒热如疟症状,但其特点是“日再发”“日二、三度发”；亦有日数十度发者,无定时。而小柴胡汤证寒热往来有定时,其特点是“日一发或二、三日一发”,但此症状不一定在柴胡剂中出现。临床上,如果用柴胡剂治“日数度发”之太阳如疟,可以断其无效,如果用麻桂剂治“寒热日一发,有定时”之少阳病,虽然有时或能取效,难免为中,为识者所不取。推求其原因:少阳病所在胸胁偏于“淋巴管”,其辨证关键是胸胁苦满;太阳病所偏于肌腠、汗腺,其辨证在项背及躯壳,此方剂所由分,为仲景遗教,不可更易者也。其他如默默不欲饮食,心烦喜呕等,在其他肠胃病中都有此症,因此不能作为柴胡剂的辨证依据(笔者在前案中,就是抓住病名“胸胁苦满”,辨证其为少阳病,毅然投小柴胡汤后收到满意疗效)。但是《伤寒论》第条“呕而发热者,小柴胡汤主之”。这是仲景文法如此,在《伤寒论》及《金匮要略》中,举主证而曰某汤主之以后,以下的条文中,主证就不会再出现,只举或然证,这是为了在临床上辨别疑似,定犹豫,是仲景的写作特点,即“逐层省略法”,详于此而略于彼。因此读仲景书要前后互参,才能得其真谛。因此在条中,既曰“主之”,就包含了小柴胡汤主证——胸胁苦满,否则应考虑其他止呕剂。中医在辨证论治的原则基础上,药治的目的,在于利用人体正气抵抗疾病的趋势,因势利导,扶助正气之不足,从而战胜疾病。症状在上、在表者,知正气欲逐邪外达,所以太阳经病宜发汗;症状在下、在里者,知正气欲逐邪于下解,所以阳明府证宜攻下;病在表里、上下之间者,汗、吐、下、清法皆禁施于少阳,唯有柴胡剂专宜于此病。临床上,服对证之柴胡剂以后,有汗出而解者,有得下而解者,并非柴胡剂具有汗下之功,是由于它能扶助少阳抗病力。《伤寒论》第条:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。章太炎云:柴胡者,去肠胃中结气,除痰热结实,胸中邪逆者也;*芩者,逐水疗痰热利小肠者也;人参者,疗胸胁逆满者也。苏蒙称《伤寒》大小柴胡最痰气之需,斯得其肯。漫笔及书,耽误了大家宝贵的时间,扭笔叙述此汤证者,非以自炫,欲求证明在正确运用仲景每一方的前提下,均能举反三,一方可治多病,收到满意效果。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇