薛老师在临床上使用柴胡桂枝汤时，一个很重要的方证要点就是：颈肩后背僵硬不适。
我经常听薛老师问一些失眠焦虑的患者，"肩膀脖子后背有没有不舒服?"，得到的最多的答案就是“对，我颈椎不好。”然后薛老师就会开出柴胡桂枝汤。
听得多了，也就觉得是“理所应当”的事了，更何况柴胡桂枝汤的原文里也提及了“支节烦疼”，那就更“毋庸置疑”了。但其中的道理，我并没有深究过，总是懵懵懂懂。
但薛老师常常督促我,在临床上,不可以"熟视无睹",不可以"视而不见",不可以因为大多数人都认为是正确的东西,就当做"理所当然"去接受.
于是，对于“颈项肩背的问题,和柴胡桂枝汤的病机之间，到底是怎样的关系",我便想探个究竟。
回想伤寒论原文:
[99]伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
[]伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
颈椎病病变部位，恰好是太阳少阳经脉循行之部位。
《灵枢·经脉》云“小肠手太阳之脉···出肩解，绕肩胛，交肩上···”；膀胱足太阳之脉···其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊，抵腰中···；三焦手少阳之脉···循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外，上肩，而交出足少阳之后···；胆足少阳之脉···下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上却交出手少阳之后···”。
可见，肩颈项背的拘急疼痛，不仅要考虑太阳经的问题，还要考虑少阳经的问题，而且，不止要考虑足太阳、足少阳，还不能忽视手太阳、手少阳相关的疾病。
刘渡舟教授也多用柴胡桂枝汤治疗肩背疼痛，刘老认为：太阳经脉走循人体之颈项后背部位，太阳经脉不舒时，多出现颈项以及背部的僵直不舒感，甚至出现疼痛。张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法，依据有汗无汗而出两方，有汗者用桂枝加葛根汤，无汗者用葛根汤。
如颈项背部与两肩部同时出现疼痛，则上述两方的疗效就不甚理想。因为两侧不属于太阳经脉循行的部位，而是少阳经脉所过之处，宜用小柴胡汤疏利少阳经脉，用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经气运行正常，则肩背疼痛自止。
此即柴胡桂枝汤治疗肩背疼痛的机理所在。用小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，桂枝汤调和营卫，宣畅气血。
那么为什么睡眠障碍和有情绪问题的患者更容易“肩膀脖子后背”不舒服呢？当人体睡眠不足，或陷入负面情绪时，正气处于亏虚状态，更容易被风寒外邪侵袭，而郁闭太阳、少阳经气，所谓“邪之所凑，其气必虚”；
另外，睡眠不足及情绪不畅，是耗伤肝血的，肝主筋，《灵枢.本脏论》“筋脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节者”，肝血不足，血不荣筋，则筋脉拘急不舒。
正如《证治准绳》所述“颈痛非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者.按人多有挫闪,及久坐并失枕而致项强不可转移者,皆由肾虚不胜生肝,肝虚无以养筋,故机关不利”。此种情况下，在用柴胡剂、桂枝剂的基础上，补养肝血的力度需要进一步加大。
参考文献
[1]张保伟.刘渡舟教授用柴胡桂枝汤治疗顽疾选粹[J].中医药学刊，,19（4）：.
作者/杨媛
指导/薛钜夫
编辑/曲金好
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