葛根汤的临床运用
南京中医药大学*煌
首先，我要告诉大家一个好消息，最近国家中医药管理局要求我们提供一个简明版的经方教科书。目的是什么呢？也就是说，国家中医药管理局准备把经方作为基层中医药的适宜技术，要向全国进行推广。这是一个非常好的消息，大家应该鼓掌！前不久，我们在南京开了一个审稿会，李赛美教授、医院杨志敏副院长、冯世纶教授等很多专家都到会了。会议审定了我们的校稿，初定推荐了30张经方10个病作为推广的一期工程，以后还将陆续要推广。那么这个30张经方中，今天我要讲的葛根汤就是其中之一。
葛根汤是一张非常古老的方。昨天晚上，我和温州的娄绍昆先生交谈，他就特别推崇康治本《伤寒论》。这是《伤寒论》最古老的一个版本，比现在我们看到的宋版还要古老。它只有50张方，其中就有葛根汤。葛根汤又是一张非常时髦的方，是临床上用途非常广的，而且疗效也非常卓著的一张好方。刚才我和其他与会的嘉宾交流，他们也非常善用葛根汤。有机会的话，我还希望你们上我的网站，介绍你们运用葛根汤的体会。因为现在我们很多的中医只会用板蓝根，只会用银翘散，不会用麻*，不会用桂枝，也不知道葛根汤。所以今天这个学习班，开首第一张方——葛根汤。我在这里就抛砖引玉，来谈一谈我学习和运用葛根汤的一些体会和经验。
一、葛根汤的组成
我们先看原文中葛根汤的组成：葛根四两，麻*三两，桂枝二两，比例是4:3:2；生姜三两，甘草三两，芍药二两，大枣十二枚。上七味药，以水一斗，先煮麻*、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升去滓，温服一升，覆取微似汗。这个方以葛根命名，因此方中葛根的用量最大——四两。但现在四两的量对我们来说不够了，我们用葛根动辄30g、60g，甚至用到g。原因尚不清楚，但可能是张仲景用的野葛的质量比我们现在用的粉葛质量要好一些。葛根汤中芍药的使用我要提一下，仲景的时代没有分赤芍和白芍，我们现在是有分的。葛根汤中的芍药应该推荐使用赤芍，因为赤芍活血化瘀的作用比白芍更强，还可以通血痹。葛根汤的煎服法中，仲景要先煮麻*、葛根，还要去上沫。为什么要去上沫？仲景说去了上沫后，就不会让人心烦，可能麻*沫子里的某些成分可以使人兴奋，可是我们现在临床中麻*一般不先煎。但我要特别说明：葛根是要先煎的，尤其是在大剂量使用葛根的时候。如果不先煎，可能导致其他药物的有效成分流失，所以葛根一定要先煎，然后去滓，再放其他药。葛根汤的调护方面，张仲景说要“覆取微似汗”。喝葛根汤后是需要盖被子的。盖被子干什么？“微似汗”。就是要患者微微地出点汗就行了。但是并没有像桂枝汤那样还要喝粥助汗。要盖被子说明葛根汤发汗作用并不强，比发汗峻剂——大青龙汤等方要弱。大青龙汤麻*用到六两，所以发汗非常厉害，仲景原文中说道，发汗特别厉害时就要“温粉扑之”，而不是盖被子了。以上就是仲景原文中提到的大家应该注意的地方。
既然讲到葛根汤，我们就要特别说一下葛根。葛根是豆科植物，是野葛或者甘葛藤的块根。南京旁边有个茅山，葛洪在那里炼过丹。传说葛洪发现了这个块根很有用，然后提供给老百姓使用，老百姓就把这个根状物叫葛根。其实不仅是茅山的葛根好，葛根在我们国家的很多地方都出产，包括张家界、井冈山的葛根都很好。葛根里面有丰富的*酮类成分，葛根素也被提取出来，做成针剂和片剂，广泛用于心脑血管疾病。葛根有两种：一种是苦葛，一种是甘葛。苦葛又称柴葛、野葛、药葛，顾名思义它味道有点苦，甘中有苦。它里面淀粉含量较甘葛低，但是里面葛根素含量高。所以我们现在使用葛根的时候，尤其是用来发汗或是治疗心脑血管疾病的时候，我建议大家用苦葛。还有一种就是甘葛，也叫粉葛。粉葛的颜色是白的，味道偏甘，淀粉含量多，是可以吃的。粉葛升清和止渴的作用要强一些，所以我们治疗小儿腹泻或者口渴的时候，我们就用粉葛。我们去旅游区的话，看到很多地方都有葛根粉，做葛根粉一般用的就是粉葛。
我的葛根用量比较大，原文葛根汤中葛根用到四两，换算起来就12g，我一般用到30g，甚至用到60g。当然还有人用到g。葛根既是食物又是药物，量可以大一点，但是记得要先煎，先煎以后取水。麻*的话，我的用量一般在10-15g。因为麻*有一点*性，使用的时候要非常小心。
二、葛根汤方证
下面讲经典方证。我们学习研究经方的一个最最重要的前提，就是一定要熟悉经典原文。经典原文是前人使用经方的经验结晶。虽然《伤寒论》中的条文有时候并没有把方证的所有主治都说清楚，但它的确是实实在在的。那么葛根汤的原文有三条：《伤寒论》两条、《金匮要略》一条。
《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”其实还有一条跟葛根汤也有很大关系：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”《金匮要略》：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”
很多基层的同志学习原文的时候，感觉原文很难读懂。我做学问喜欢把复杂的东西简单化。我们就把原文中间最实在最关键的东西提取出来，也就是关键词。我们就把关键词提取出来细细地分析。
葛根汤的关键词，首推就是“项背强几几”。几，就是“几”字没有那个勾。“几几”这两个字没什么实际意思，加强语气用的，我们可以去掉，再精简一下。我们就把“项背强”这三个字作为葛根汤方证的关键词。
“项背强”有两个概念。一个是自我的感觉：我们中国的伤寒学家比较强调患者的自我感觉。所谓自我感觉，就是患者总是感到项背部的肌肉有拘急感、疼痛感或者僵硬感。这个“项背”的范围要注意，是指后头部到腰骶部这一大片的范围，包括斜方肌、背阔肌、腰肌等，而不是很多人理解的仅仅是大椎穴那里。此外还有很多自我感觉都可以当作“项背强”的延伸，比如头昏头痛、肩膀痛或者腰腿痛等等。一个是他觉的指征：这一点以大冢敬节、汤本求真为代表的日本的汉方医家就非常强调。汤本求真在《皇汉医学》里面就强调“项背强”这个葛根汤证要确诊，一定要用手按压。他要求医生亲自按压患者脊柱两侧，就是我们常说的华佗夹脊的部位。如果患者是葛根汤证，那么我们可以感觉到肌肉是条索状的，还有僵硬感、拘急感、板结感或者抵抗感。所以我现在看病有时候也摸索一下，看患者背部和腰部有没有僵硬，寻找些客观指征。
“项背强几几”不仅是葛根汤的指征，也是桂枝加葛根汤的指征。因为在《伤寒论》原文中间，专门讲到“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。我们知道汗出恶风是桂枝汤的重要指征，而“项背强几几”应该就是葛根的主治。所以我们分析，“项背强几几”就应该是葛根、桂枝、芍药、甘草的主治。如果我们要做一个葛根汤证的人体模型，那我们可以把“葛根汤”写在两边项背上。因为这个部位是葛根汤的一个主治部位。项背部出现的很多问题，我们可以看作是葛根汤的适应证。
我们针对“项背强”这个问题还要再细化一下，大概有下面几种情况，都可以看作“项背强”。
第一种情况：就是肌肉的痉挛。局部的肌肉出现僵硬、疼痛，甚至肌肉隆起。我发现，有一类人项背部这一块都很厚实，侧面看像驼背一样隆起，我叫它“葛根背”。这个用葛根汤效果比较好。还有就是颈部和肩部活动受限和疼痛，颈椎病、落枕、五十扁和肩周炎患者都可以用葛根汤。项背部肌肉痉挛不仅颈椎病有，很多内科的疾病也有这个情况，比如感冒、痉挛性斜颈、脑梗死等。我还看到日本的资料，上面说葛根汤可以消除高血压患者的后背拘急症状。因此，肌肉痉挛是葛根汤的一个非常重要的指征。但反过来神经麻痹导致的肌肉松弛，也可以算作葛根汤的适应证，临床上使用效果非常好。这提示葛根汤对于项背部、上半身的肌肉病变有特定的作用。
第二种情况：项背的疼痛。很多患者就诊时是以疼痛为主诉的，主要包括后枕部、背部和腰部的疼痛。疼痛的性质是胀痛，还伴有麻的感觉，有时候还向四肢放射。项背的疼痛还可以导致活动受限。因此，我们在文献上可以看到很多医家用葛根汤治疗颈椎病、落枕、肩周炎等，甚至用来治疗脑膜炎。他们的使用依据就是患者出现项背疼痛。
这里举日本江户时期一个汉方医家的案例，患者是一名女子，每逢秋天就哮喘。哮喘发作得非常厉害，痛苦不堪，出现了强迫体位。什么样的体位啊？就是她始终只能趴在一个夹火炉的木架子上一动不动。睡觉也只能这样，稍微一动就马上出现心慌．心悸和气喘，来就诊的时候家人都只能把那个木架子一起抬过来。这个听起来很有意思。前面的医生用了八味丸，稍微好了一点。后来这个汉方医家就给她开了葛根汤，五剂，吃了药以后就能站立和走路。后来医家继续使用葛根汤治好了这个女孩的哮喘。这个案例对我们使用葛根汤是很有启发的。哮喘为什么用葛根汤？因为她项背拘急疼痛，不能动。所以临床上很多疾病出现肌肉痉挛和项背疼痛，你就能使用葛根汤。
第三种情况：就是局部的发冷。这个指征也是日本医家发现的，他们经常用葛根汤而且做了非常细致的工作。他们发现，葛根汤治疗肩凝症效果非常好。肩凝口语叫“かたくり”，其实包括了我们所讲的肩周炎、颈椎病。患者肩部的体温要低于正常人。泄热患者的体温是(36.2+0.7)℃，而健康人是(36.6±0.5)℃，所以很多患者表现为怕冷。日本医家还记载了一个非常有意思的现象，葛根汤服用后，患者体表的温度会升高，这里提示大家部分腰背部怕冷的患者可能也适用葛根汤。
第四种情况：就是局部皮肤的改变。比如项背部皮肤粗糙和角化。还有一种情况就是项背部皮看起来很厚实，看起来发黑。很多女孩子月经长时间不来就会有这毛病。背部皮肤看起来脏脏的，我认为这就是“葛根汤的皮”。再一个就是背部痤疮，很多人背部痤疮很严重，女孩子连露背装都穿不了，所以项背部皮肤的改变也是我们可以使用葛根汤的一个指征。这可以看作是“项背强”的一个延伸、拓展。
如果我们进一步拓展和延伸的话，有几个关键词：第一，“头重如裹”。如果患者出现“头重如裹”的症状或者思维迟钝、吐字不清，也可以用葛根汤。“强”就是不灵活的意思，包括思维的不灵活、语言的不灵活等等。还有就是五官功能减退也可以用葛根汤，比如上次我看到一个医案，医家用葛根汤来治疗高度近视，他也有道理啊，改善眼部的供血。还有现在很多听力减退、耳鸣耳聋、鼻窦炎、头面部湿疹、痤疮的患者都可以用葛根汤。这可能和我们中医讲的“清气不升”有关，而葛根恰好能升清。这么一来以后大家可以看到，葛根汤的使用范围是非常广的。
第二个关键词：“自下利”。“自下利”是什么意思？就是患者没有使用泻下药，但是他的大便次数依然很多。这个我有个用错的经验和大家分享：一个年轻的女子，她头昏头痛，颈椎病。我给她用葛根汤，用了以后头更痛，后未一问，她有习惯性便秘。所以用葛根汤一定要看他的大便，大便干的还是稀的。这里还有一个规律：大便越稀，次数越多，你的葛根用量就要越大。这个规律是可以从张仲景的原文上看出来的。葛根汤，葛根是四两，它用来治疗“自下利”。这个“自下利”就是指大便次数稍微增多一点，没有用泻下药，程度比较轻。另外一个下利，程度非常重，叫“利遂不止”，用葛根芩连汤。葛根用多少？八两！翻一番。李东垣说过：葛根是治疗泄泻的圣药。所以葛根止泻非常好，可以治疗拉肚子。但如果患者没有明显的腹泻，甚至有便秘，但他有“项背强几几”，整个体质看起来也适用葛根汤，那怎么办？我们有办法，加大*！就是说，如果你要用葛根汤，但他大便又比较干结的话，可以加大*。
第三个关键词：“无汗”。张仲景在原文里两次提到“无汗”。“无汗恶风”“无汗而小便少”，说明“无汗”很关键。那什么叫“无汗”？它提示四种情况：①怕冷，伴小便清长。②皮肤干燥、皮肤痒。很多人平常皮肤痒，像蜘蛛丝挂在脸上一样，但出了一身汗后，就不痒了，因此皮肤痒可以用发汗的方法来治疗，张仲景也是这个思路，他就用桂麻各半汤治疗身痒。③出汗的趋向。同样的运动量，有些人可以大汗淋漓，汗流浃背；有的人却只有微汗，甚至无汗，这些人平时就不容易出汗。④汗后病轻。很多人得感冒，出了一身汗后，感冒症状消失了。很多皮肤病患者，冬天病情加重而夏天减轻，为什么？冬天不容易出汗，夏天容易出汗。如果疾病有这样的倾向的话，我们也可以看作是无汗。
但也要注意，葛根汤证照样可以有汗。我刚才在下面与人交谈，我说你用葛根汤有什么经验，他说：“就是脏，脸上脏。”脸上脏什么意思？就是发黑，不干净，不那么白净。所以葛根汤也会出汗，但葛根汤的汗是臭汗、油汗。不可能出现汗出如水、出汗以后骨节疼痛的情况。另外，我们从原文来看：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”桂枝加葛根汤是桂枝加葛根，这里面没有麻*，这个只针对“恶风”。所以提示“无汗”是麻*的主治。葛根汤里面有麻*，麻*发汗。张仲景很多方都有麻*，比如甘草麻*汤、麻*附子细辛汤、大青龙汤等。这些方使用麻*都是要患者“一身面目*肿”，也就是患者面部泡泡的、肿肿的，脸色发*的、发黑的。这种用起来比较安全。我想葛根汤的“无汗”也提示这个问题。“无汗”这丙个字，我们一个是要看出来，一个就是要问出来，特别是要从他的这个发汗的倾向上问出来。它的内容很多，不仅是一个症状，而且是一种综合征，是一种体质状态。
第四个关键词：“口噤不得语。”“口噤不得语”就是嘴巴紧，不能讲话，类似于颞颌关节功能紊乱的表现。这提示葛根汤对头面部肌肉的痉挛，骨关节的功能的紊乱，我们都可以考虑用葛根汤。大冢敬节先生就用葛根汤治疗颞颌关节紊乱症。很多年轻人容易得这病，比如受了风寒，或者咬啤酒瓶，咬了以后这个嘴巴张不开来了。还有报道葛根汤可以用来治疗破伤风。因为破伤风就有嘴巴紧的症状嘛。葛根汤里面有芍药、甘草，这两昧药解痉作用非常好。仲景用它来治疗脚挛急，而且效果来得非常快，说用药以后“其脚即伸”。所以芍药甘草配上葛根以后，它能够治疗上半身的肌肉紧张，比如说咬肌痉挛、头部的血管痉挛等等。
上面是我对葛根汤的经典方证四个关键词“项背强”“自下利”“无汗”和“口噤不得语”给大家做了一个分析。这个还不够，我们要把经典的方证从平面转为立体，也就是我常说的经方体质。辨体质是保证我们经方安全使用的一个前提。体质抓住了，不仅疗效好，而且安全。所以下面我们谈谈葛根汤体质。
（摘自《名师经方讲录》第七辑中国中医药出版社p3-16）
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